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1、子宫肿瘤第一节 子宫肌瘤Myoma of uterus 1概 述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而形成，。多见于30-50岁的妇女。多数肌瘤无症状。子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。2子宫肌瘤的分类按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为1肌壁间肌瘤2浆膜下肌瘤3粘膜下肌瘤各种类型的肌瘤 可发生在同一子 宫，称多发性子 宫肌瘤 3病 理大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围 肌组织有明显的分界，有“假包膜”。肌瘤剖视：呈白色，质地硬（与其中的成分有关），切面呈漩涡状结构。血管壁缺乏外膜，受压后引起子 宫肌瘤的各种退行性变。 4子宫肌瘤的变性
2、1 、玻璃样变(hyaline degeneration) 2 、囊性变(cystic degeneration) 3 、红色变(red degeneration) 4 、肉瘤变(sarcomatous change) 5 、钙化(degeneration with calcification)5临床表现多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及 肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。1、月经改变：最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生，可引起月经紊乱。2、腹部包块：常有腹部胀大，下腹正中扪及块物。3、白带增多：是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多及盆腔充血引起。6临床表现4、腹痛、腰酸
3、、下腹坠胀：通常在经期加重。 5、压迫症状： 6、不孕 7、继发性贫血体征：与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。 肌瘤较大在腹部即可扪及。 妇科检查： 不同部位有不同的检查所见。 7诊断及鉴别诊断根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、 腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。需要与下列疾病进行鉴别：1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病及腺肌瘤 4、盆腔炎性块物 5、子宫畸形 8治 疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小 等情况全面考虑。1.随访观察 ：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经 年龄。2.药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及
4、全身情况不能手术者。1）雄激素2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-）3）米非司酮93手术治疗 ：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小 或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗手术方式(1)肌瘤剥除术: 适用于35岁以下未婚或已婚未 生育、希望保留生育功能的患者。(2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药 物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者 ，50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。治 疗10子宫肌瘤合并妊娠 大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略 。 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。特点： 妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。 妊娠期肌瘤可发生红色变性。 浆膜下肌瘤可发生慢性或
5、急性蒂扭转，导致肌瘤坏 死、感染、化脓等。11阻碍受精卵着床或致早期流产。 由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。 胎位异常。 发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。 分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。 引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。多能自然分娩，但要预防产后出血。 若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。 妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗子宫肌瘤合并妊娠 12子 宫 内 膜 癌 Carcinoma of endometrium13概 述子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝 大多数为腺癌。高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的 2030%。发病率明显上升，甚至超过宫颈
6、癌。14病 因确切的病因不清，可能与以下因素有关： （宫体癌综合症）1、肥胖 2、高血压 3、糖尿病 4、绝经迟 5、未婚 6、少产 7、不育其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。15病 理大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。 依据病变形态和范围分为：弥漫型 局限型16细胞类型包括：内膜样腺癌：最常见，占80%，预后相对较好 腺癌伴鳞状上皮分化：1、鳞腺癌2 、腺角化癌3 、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。 浆液性腺癌：占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉（UPSC） 管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生腹膜播散，常见于老年患者。 透明细胞癌等：恶性程度较高，容易早期转移。病 理
7、病理分级：1、2、3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大17子宫内膜癌可分为：1、 雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌）2 、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌）子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历 子宫内膜增生到不典型增生的过程。病理分型18转 移 途 径内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长， 转移途径是直接蔓延，淋巴转移，血行转移。直接蔓延输卵管（可到盆腔附件、腹膜、大网膜） 宫颈管（可到阴道）19淋 巴 转 移和血行转移为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关宫底部 卵巢 腹主动脉旁淋巴结宫角部 腹股沟淋巴结子宫下段 与宫颈癌淋巴转移途径相似沿
8、阔韧带上部淋巴管经骨盆漏斗韧带沿圆韧带血行转移 少见，晚期发生20肿瘤范围 0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计) I期癌局限于宫体Ia期宫腔长度8cmIb期宫腔长度8cm II期癌已侵犯宫颈 III期癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织 可能受累),但未超出真骨盆 期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜, 或有盆腔以外的播散 a期癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱 b期癌有远处转移临床分期21对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件 转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临 床上不容易也无法了解的很准确。临床分期的不足临床分期对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有 重要地位。
9、决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查22手术-病理分期I期 病变限于子宫体 Ia 局限于子宫内膜Ib侵犯肌层小于1/2Ic 侵犯肌层超过1/2 II期 癌扩散至宫颈，未超越宫颈 IIa仅累及宫颈管腺体IIb浸润宫颈间质 III期 癌变局部或区域转移 IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔冲洗液阳性IIIb 癌扩散至阴道IIIc癌转移到盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结 IVa 癌浸润膀胱和/或直肠粘膜 IVb 远处转移。23临床表现临床表现症状 阴道流血 阴道排液 疼痛 全身症状体征 子宫常大或 增大，稍软 ，晚期时偶 见癌组织自 宫口脱出， 宫旁或盆腔 内扪及不规 则结节状块 物。诊断
10、 病史 临床表现 分段刮宫 细胞学检查 B-超 子宫镜检查 MRI，CT， CA125 24鉴别诊断鉴别诊断v绝经过渡期功能失调性子宫出血 v老年性阴道炎 v子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 v原发性输卵管癌 v老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 v宫颈管癌、子宫肉瘤25影响预后的相关因素肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小、 病变范围、有无淋巴结转移和血管淋巴管受浸润。手术：首选手术治疗，明确手术病理危险因素，对有 高危因素的手术后病人施以放疗。放射治疗：仅用于老年或严重并发症不能手术的以及 III、IV期不能手术的病人，有一定的效果。化疗：用与晚期或复发的不能手术的病人。激素治疗：可用于某些晚期或
11、复发的病例，早期病人 应用慎重。治治 疗疗26治治 疗疗 1、手术治疗： vI期：子宫全切术及双侧附件切除术， 阴道切除1cm 有以下情况需行盆腔及腹主动动脉旁淋巴结结清扫术扫术 ： 1、病理类类型为为透明细细胞癌、浆浆液性癌、鳞鳞形细细胞 癌或分化3级的内膜样样癌。 2、侵犯肌层层深度大于等于1/2。 3、肿肿瘤直径大于2厘米。 如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。 27术后估计复发率：1、高危组：附件转移，分化3级，分化12级伴肌层浸润2/3或宫颈受累、盆腔淋巴结转移或血管淋巴管受癌组织浸润，其他病理类型。 2、中危组：无子宫外扩散的分化12级且浅肌层浸润中1/3，无淋巴转移。 3、低危组：局
12、限于子宫体上2/3的分化12级，无子宫外扩散和转移低危组术后不需辅助治疗。中危组可在术后进行阴道内短期放疗。高危组术后应进行盆腔放疗。 28II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。 若切缘阴性，无淋巴转移腹腔细胞学阴性，术后没必 要补充治疗。 III期或IV期（UPSC或子宫外转移）做肿瘤细胞减 灭术（同卵巢恶性肿瘤），切除全子宫、双附件，盆 腔内肿瘤及大网膜、和肿大的淋巴结（淋巴清扫术）手术注意事项： 开腹后取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔和 腹主动脉旁，高位结扎卵巢血管。剖视子宫，了解病变范围和 宫颈受累情况。术后常规查雌孕激素受体情况。 292
13、、手术加放疗 3、放射治疗 4、孕激素治疗 （大剂量）甲羟孕酮 200-400mg/d 己酸孕酮 500mg，每周二次 至少应用1012周才能评定有无效果 抗雌激素制剂 他莫西芬 1020mg，Bid，p.o. 5、化疗（化疗方案同卵巢上皮性癌）30随随 访访v随访时间： 术后2年内：每36个月一次 术后35年：每6个月至1年一次 v随访内容： 盆腔检查 阴道细胞学涂片 胸片 CA125等31)8mMiLFx%JhwqQ7pl&S*vsaFjJOQaYBl%A(P!FrQ*IxCp(#VZSR!8g6Dg3h4!$dOvBHzQ-)TFUmeGoywJR$9MDHf9LAahi#UiPG
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