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1、中枢神经系统疾患与水钠失衡 内容提要l低钠血症l高钠血症l中枢性尿崩l病例分析低钠血症概念：血清钠浓度低于其正 常范围135145mmol/L 。低钠血症l低钠血症的一般概念发病原因临床表现低钠血症的治疗l中枢神经系统疾患与低钠血症抗利尿激素异常分泌综合征 脑耗盐综合征低钠血症 l体内水负荷相对较钠水平增加 。l低钠血症按病因分类为低血容量，正常血 容量和高血容量低钠血症。 l大多数低钠血症病例同时存在血浆渗透压 减低（亦称为低渗性低钠血症），常见的 一个例外是在未控制的糖尿病患者。 临床表现 l轻症者通常无症状 。l急性发生或较为严重（120mmol/L)。血 清钠的急剧下降可致水从血管移至
2、间质间 隙中造成脑水肿 。恶心、呕吐、头痛、易激、嗜睡、抽搐、昏 迷甚至死亡。 l抗利尿激素分泌异常（过多）可引起危及 生命的低钠血症 。低钠血症的治疗 l补充钠和减少血管内的水份，如果存在导致 ADH过多的情况，则应严格控制入水量。l无症状的低钠血症应逐渐纠正，通常以每小时 增加0.5mmol/L钠离子的速度进行补充，在第一 个24小时内最多增加1015mmol/L。l患者出现神经症状，立即给予3%NaCl静滴，使 血钠每小时上升1mmol/L直至神经症状得以控 制，随后以每小时0.5mmol/L的速度继续升高血 清钠浓度。 血清钠丢失量 Na+需要量=（Na+目标值实际Na+值） 0.6*
3、体重（kg）（*男性为0.6，女性为0.5） 如：计算所需3%氯化钠（513mmol/L）的量，以 需要量除以513mmol/L，并进行补充。补钠公式神经系统疾患与低钠血症一般情况l脑血管病急性期和急性颈髓损伤常出现水 电解质紊乱，其中低钠血症发生率为 16.5%。l据报道，脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH ）及脑梗死并发低钠血症的患者分别为 35.5%、 33.3%和 5.3%。 l一旦发生低钠血症，病死率增高14.3%。 发病机制抗利尿激素 分泌过多利钠肽分 泌增多 SIADH脑盐耗综 合征 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)概念：抗利尿激素（ADH）未按血浆渗透压调节而分 泌异常增多，
4、致使体内水分潴留、尿钠排出增加，以 及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。背景1957年，Schwartz首先报道了2例肺癌伴 严重低钠血症的病例，推测其原因可能与 ADH异常分泌有关，并命名为SIADH。 此后发现SIADH是一种多系统疾病所致的 跨学科临床综合征，伴发SIADH的疾病高 达80余种。除严重颅脑损伤、颈髓损伤、 严重颅内感染以及脑血管病急性期外，还 有恶性肿瘤和肺部疾患。SIADHSIADH机制 脑损伤 损害下 丘脑、 垂体功 能 ADH分泌 过多、血 浆ADH浓 度增高水潴留及 细胞外液 增加 肾小管对 水重吸收 增多、尿 量减少 ACTH相对 分泌不足 ，血浆 ACT
5、H降低 肾小管排钾 保钠功能下 降，尿钠排 出增多 醛固酮分 泌减少 细胞水肿 及代谢功 能异常 血浆渗透 压下降和 稀释性低 血钠 SIADH诊 断 标 准周围组织水肿 SIADH 低钠血症(20mmol/L或 80 mmol/24h)尿渗透压血浆渗透压1中心静脉压12 cm H2O血尿素氮、肌酐和血清蛋白 浓度在正常低限或低于正常红细胞比容20mmol/L或80 mmol/24 h)。血浆渗透压1尿量1 800 ml/d。低血容量。全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等 ）。 CSWSl1996年，Uygun等提出CSWS的诊断标准治疗 l补钠补水,必要时补充血浆扩容l盐皮质激素l保
6、护肾脏、脑、心脏等重要脏器功能，避 免补钠不当造成损害 。CSWS治疗l单独或联合静脉输注等渗盐水或高渗盐水及口 服钠盐水。 l轻度或中度缺钠患者：血清钠缺失量一半 + 每 天的需要量。l重度缺钠者：一般先补给3NaCl 200300ml 以尽快升高血钠 。l治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及24h尿量 l尿钠均恢复正常后,继续巩固3d。CSWS补液原则治疗很快出现双下肢瘫或四肢瘫、显著的假性球麻痹综 合征、常伴严重的电解质紊乱或（和）全身营养不 良常见 。脑MRI、听诱发电 位检查可以帮助确诊。 PM常发生于纠正低钠血症过程中，特别是血钠提升 速度24 h12 mmol/L的患者 。推荐血钠
7、提升速度控制在24 h 810 mmol/L。对症 状严重的患者，最初数小时内血钠提升速度可稍快 （每小时12 mmol/L），但每日总量不变。 CSWS应避免血钠提升过快而导致脑桥中央髓鞘溶解 症 （central pontine myelinolysis,CPM）盐皮质激素 l氟氢可的松有较强促进肾脏钠再吸收和水 潴留的作用，在配合纠正低钠血症时，口 服0.10.2 mg/d，分2次服用 。l有学者认为氟氢可的松是安全有效的治疗 方法 。CSWS鉴别要点 抗利尿激素异常分泌综合征 脑耗盐综合征 细胞外液容量 增加 降低 体重 增加 降低 尿量 不变或降低 不变或增加 脱水症状与体征 无 明
8、显 红细胞比容 不变或降低 增高 血尿素氮 不变或降低 增高 血尿酸 降低 不变或降低 血碳酸氢盐 不变或降低 增高 尿钠 增高 增高 血钾 降低或正常 增高或正常 中心静脉压 不变或增高 （610cmH2O） 降低 （149/时，病死率为40%，是非高钠 血症住院患者病死率的7倍。Himmelstein报道，当血钠为149159/时，病率为46%； 若血钠在48内升高至160/，病死率为60%；若在24内 升高至160/，病死率升至70%以上。血钠的明显增高预示着CVD患者病情危重,预后凶险;血钠越高,预后越差 ,血钠上升越快,预后越恶劣。医源性高钠血症(早期发生)l反复使用渗透性利尿剂、激
9、素。l引流管、呼吸道、中枢性高热、致不显性失水l患者常有意识障碍、口渴感消失，不能通过主 动饮水来调节血浆渗透性。l发热、大汗、呕吐、过度换气，使体内水分大 量丢失。l治疗中过份限制补液或含盐液体补充过多,造成 医源性高钠血症 。神经源性高钠血症（脑性潴盐综合征、神经源性高渗血症 ） 3天 或一周后发生，又称脑性潴盐综合 征、神经源性高渗血症。 丘脑外侧部渗透 压感受器和摄水 调节区血糖升高， ADH减少 低钠尿液、多 尿，体液浓缩 高渗性脱水、高 钠血症发病机制1脑损伤下丘脑外的广泛脑 区包括脊髓、室管 膜下、软膜下 ADH样 分泌神 经元NE神 经元ADH分 泌核团投射抑制负反馈ADH分
10、泌抑制脑损伤兴奋脑脊液中 肽类递质增加抑制ACTH浓 度增加增加增加糖皮质激 素增加肾脏排 水增多钠排泄 减少高钠 血症发病机制2甲状旁腺激 素异常分泌血钠升高骨钠入血 水分进入 细胞 胞膜通透性 改变 炎症反应综 合征 发病机制3颅咽管瘤、鞍区 恶性肿瘤、垂体 腺瘤、颅咽管瘤 下丘脑上部和下部 下丘脑下部或垂体 柄、垂体 l尿崩症 损伤下丘脑或垂体柄 暂时性尿崩 漏斗部以下 永久性尿崩 漏斗部以上术后早期出现高钠 血症,数天后转为 低钠血症 术后出现低钠血症 手术 损伤糖皮质激素对 预防术后高钠 血症的发生有 一定作用发病机制4 下丘脑上部较长时间的高钠血 症 治疗l尽量减少造成神经源性高钠
11、血症的医源性因素 。 l当血钠150mmol/L时,停止输入一切含盐液体， 输入5%或10%葡萄糖液(GS)，或胃管内注入白开 水 。具体补液公式为总的补液需要量=(血钠值 -142)体质量4(男)或3(女) 。0.51.0mmol/h的速度补液来降低血清钠浓度。 前24小时内血钠下降勿超过12mmol/L。 4872小时之间使血钠水平恢复正常 。补充水的方法应根据患者的临床状况而定 。治疗l对顽固性高钠血症可口服氢氯噻嗪 合并尿崩症患者，应控制每日尿量3000l，尿比重1.005，尿渗透压 血渗透压。l禁水试验：禁水6后出现脱水症状,尿量仍多, 尿比重仍1.015。l：鉴别诊断l垂体后叶素试
12、验垂体后叶素5u肌注；如尿量减少，尿比重增 加,则肯定为中枢性尿崩症。如无明显好转，考虑肾性尿崩。禁饮后尿量、尿比重恢复正常者，诊断精神 性烦渴。 治疗 l原发病的处理 l控制尿崩 激素替代疗法 （加压素水剂 、鞣酸加压素注 射液 、去氨加压素 ）。其他抗利尿药物 （氢氯噻嗪 、卡马西平 、 氯磺丙脲 ）。l纠正水、电解质紊乱，防止并发症 。激素替代疗法（一）加压素水剂：作用仅能维持36h，每日须多次 注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的 尿崩症，皮下注射、肌注，每次510U，或持续静脉 泵入。 （二）鞣酸加压素注射液：即长效尿崩停（5U/ml）， 肌肉注射，开始时每次0.20.3
13、ml，以后根据尿量调整 剂量，作用一般可维持34d，具体剂量因人而异，用 时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒。口服长效制剂：弥凝片，0 1m,3次/开始逐 渐加量。（三）去氨加压素：为人工合成的加压素类似药，鼻 腔喷雾或滴入，每次510g作用可维持820h，每日 用药2次。此药抗利尿作用强，副作用少，为目前治疗 尿崩症比较理想的药物。该药也有针剂可供皮下注射， 近年来还有口服制剂，使用更为方便。 其他抗利尿药物l（一）氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 每次25mg，每 日23次，可使尿量减少约一半。其作用机制 可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲 小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因 而尿量减少，
14、对肾性尿崩也有效。长期服用氢 氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等，应适当 补充钾盐。 （二）卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少 ，但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，每日23 次。其他抗利尿药物l（三）氯磺丙脲（特泌胰） 长效降糖药 ，可加强AVP作用，也可能刺激其分泌， 服药后可使尿量减少，尿渗透压增高，并 可恢复渴感。每日剂量不超过0.2g，晨一 次口服。本药可引起严重低血糖，也可引 起水中毒，并有肝功能损害、白细胞减少 的不良反应，应加注意。预 后病例分析病例一 l患者男，27岁，因高位颈椎伤行颈前路开放内固定术 ，术后3天后患者出现尿多，24小时尿量超过5000ml ，术后第5天意识模
15、糊、痰多难以咳出。l查体：消瘦、皮肤干燥，HR120次/分、血压 92/56mmHg，双肺可闻及散在痰鸣音，行颈内深静脉 置管查CVP2cm2。l辅助检查：急查血生化示血Na+108mmol/L；尿常规 尿比重1.020，血尿素氮12mmoml/L、肌酐正常、 HCT0.53。l24小时尿钠730 mmol、血渗透压252 mmol/L、尿渗透 压686 mmol/L 。病例分析 处理方案l诊断：CSWSl治疗 加强补钠、补水及补充容量 氟氢可的松口服 病例分析 病例二 l患者女，48岁，颅咽管瘤术后第6天出现尿少、 意识模糊，24小时尿量850ml。l查体：全身浮肿、呼吸较促，双肺呼吸音粗，
16、 HR110次/分、血压160/96mmHg，CVP16 cm2。 l血Na+116mmol/L；尿比重1.012，血尿素氮 3.2mmoml/L、肌酐正常、HCT0.27；24小时尿 钠620 mmol、血渗透压272 mmol/L、尿渗透压 576 mmol/L）。病例分析 处理方案l诊断：SIADH l治疗限制水摄入，每日液体入量控制在8001 000 ml，造成水的负平衡。给予速尿20mg.IV、1/6小时排出水分。给予3%的氯化钠溶液300 ml静滴、1/日。三 天后血钠恢复恢复正常。 病例分析 病例三 l患者男，18岁，因自4楼高处坠落伤致肝破裂、 双侧血气胸、多根肋骨骨折入院，外院行剖腹 探查肝破裂修补术，因腹腔出血、休克再次手 术，术后第二天发现患者尿多，每日尿量超过 5000 ml，最多达700 ml 。l尿比重1.003、血渗透压321 mmol/L
