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1、腹膜透析常见并发症的诊断和 处理 北京大学第三医院肾内科北京大学第三医院肾内科 付纲付纲腹膜透析常见并发症 感染性并发症感染性并发症 切口感染切口感染 出口处感染和隧道感染出口处感染和隧道感染 腹膜炎腹膜炎 非感染性并发症非感染性并发症 导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖 套脱出套脱出 腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和 外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振 代谢并发症代谢并发症感染性并发症透析中心感染率高低根本上取决于护士透析中心感染率高低根本上取决于护
2、士 对病人及操作者的对病人及操作者的培训培训和和再培训再培训预防重于治疗预防重于治疗出口感染 正常到感染分为五级正常到感染分为五级极好的出口极好的出口 良好的出口良好的出口 可疑炎症可疑炎症 慢性炎症慢性炎症急性炎症急性炎症 由密苏里大学的由密苏里大学的 Zbylut Zbylut Twardowski, Twardowski, MD MD 和和 Barbara Barbara Prowant Prowant MS, MS, RN RN 在总结了近在总结了近300300个出口处评估结果之个出口处评估结果之 后提出后提出外口的分级极好极好良好良好可疑可疑 感染感染急性急性 感染感染慢性慢性 感染
3、感染 渗液渗液 有有有有 血脓血脓无无结痂结痂77天天22天天1 1天天有有有有外口外口 颜色颜色正常正常 微黑微黑橘红色橘红色充血充血22倍倍 管径管径充血充血22倍倍 管径管径肉芽组织肉芽组织疼痛疼痛 有有无无时间时间44周周外口评分体系（1999Schaefer ） 0 0分分1 1分分2 2分分肿胀肿胀无无仅仅限出口限出口 ， 0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm和和/ /或隧或隧 道道痂痂无无0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm发红发红无无0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm疼痛疼痛无无轻轻微微严严重重分泌物分泌物无无浆液性浆液性脓脓性性评分4分或以上认为有感染。即使是单
4、有脓性分泌 物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。极好的出口处出口外侧观极好的出口处 - 隧道内侧观良好的出口处 - 出口外侧观良好的出口处 - 隧道内侧观隧道感染隧道处皮肤出现红肿和隧道处皮肤出现红肿和/ /或压痛或压痛大多数病例同时伴有出口处感染，但也大多数病例同时伴有出口处感染，但也 有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检 查协助诊断查协助诊断外口感染外口感染-隧道感染隧道感染-腹膜炎腹膜炎出口和隧道感染预防植管技术（外口成形）植管技术（外口成形）出口护理方法（培训）出口护理方法（培训）鼻腔带菌的治疗（百多邦）鼻腔带菌的治疗（百多邦）避免损伤（固定）避免损
5、伤（固定）出口和隧道感染的治疗消除局部刺激因素：清除异物消除局部刺激因素：清除异物外外cuffcuff的削的削 除除 初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形 成和充血表现成和充血表现 ）局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水）局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水）药物治疗（喹诺酮类抗生素）药物治疗（喹诺酮类抗生素） 除外脓肿形成除外脓肿形成 重建隧道和导管的重置重建隧道和导管的重置拔管当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是 当超声检查情况没有改善，或同时存在腹当超声检查情况没有改善，或同时存在腹 膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的膜炎
6、时，或是当发生与出口同样致病菌的 腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌 腹膜炎）时，应予拔管。腹膜炎）时，应予拔管。发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时 抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一 定要拨除导管。定要拨除导管。导管相关的并发症引流不畅 表现为引流缓慢或完全不能引流表现为引流缓慢或完全不能引流 灌入通畅灌入通畅 灌入不畅灌入不畅灌入通畅时的引流不畅原因原因被肠管压迫被肠管压迫被充盈的膀胱压迫被充盈的膀胱压迫纤维蛋白凝块及血凝块纤维蛋白凝块及血凝块移位：移位：导管张力过大，肠道逆蠕
7、动，网膜包网膜包 裹裹腹膜透析管移位常发生在术后常发生在术后2 2周内周内腹平片腹平片 导管尖端移出真骨盆腔导管尖端移出真骨盆腔灌入不畅时的引流不畅 原因原因 纤维蛋白凝块及血凝块纤维蛋白凝块及血凝块 导管打折导管打折 隧道内导管的受压隧道内导管的受压处理 被肠管压迫被肠管压迫通便，活动通便，活动 被充盈的膀胱压迫被充盈的膀胱压迫导尿导尿 纤维蛋白凝块及血凝块纤维蛋白凝块及血凝块肝素，尿激酶肝素，尿激酶 导管打折导管打折活动，手术重新置管活动，手术重新置管 隧道内导管的受压隧道内导管的受压解除压迫解除压迫 移位移位活动活动复位：导丝、腹腔镜复位：导丝、腹腔镜手术重新置管手术重新置管腹痛位于导管
8、尖端附近，一般发生在早期位于导管尖端附近，一般发生在早期 原因：原因：导管置入过深对肠管或膀胱的刺激导管置入过深对肠管或膀胱的刺激灌液过快对肠管产生喷射效应灌液过快对肠管产生喷射效应放液对肠管产生的吸引作用放液对肠管产生的吸引作用腹透液对腹腔的刺激腹透液对腹腔的刺激处理 缓解病人的紧张情绪缓解病人的紧张情绪 合适的置管深度合适的置管深度 调整灌液及放液的速度调整灌液及放液的速度 当病人在放液感觉不适时停止放液当病人在放液感觉不适时停止放液 使用温度合适的透析液使用温度合适的透析液腰背痛 原因原因 腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌 疲劳疲劳 换液时进入空气 换液时
9、进入空气 腰背痛的处理 锻炼腰部肌肉锻炼腰部肌肉 若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位 或膝胸卧位或膝胸卧位出血 血性透析液：术后常见，后期也可出现血性透析液：术后常见，后期也可出现 （ 月经期的女性月经期的女性 ，腹膜毛细血管破裂），腹膜毛细血管破裂） 处理：腹透液灌洗（常温或偏凉）处理：腹透液灌洗（常温或偏凉） 切口、隧道及出口：切口、隧道及出口：处理：局部压迫，止血药物处理：局部压迫，止血药物 ，打开止，打开止 血血渗漏老年、肥胖、糖尿病老年、肥胖、糖尿病 长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者 既往有过植管史、正中切口的患者既往
10、有过植管史、正中切口的患者 手术技术不佳手术技术不佳 植管后立即透析时灌入液量过大植管后立即透析时灌入液量过大 早晚期都可发生早晚期都可发生渗漏的表现 显性漏液显性漏液 导管周围漏液导管周围漏液 手术切口漏液手术切口漏液 隐性漏液隐性漏液 腹壁漏液腹壁漏液腹壁水肿腹壁水肿 腹腔外腹腔外胸腔：胸水胸腔：胸水睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液疝囊疝囊隐匿的表现隐匿的表现超滤减少，体重增加超滤减少，体重增加渗漏的诊断观察：显性隐性：与灌液的关系，超滤与体重的变化，临床症状 胸水的化验B超，同位素，CT渗漏的处理 减小透析液的入量或停透，血透过渡减小透析液的入量或停透，血透过渡 不能血透
11、时，小容量、间断不能血透时，小容量、间断 无效时手术重新缝合无效时手术重新缝合 疝或睾丸鞘膜积液的病人可经外科修补疝或睾丸鞘膜积液的病人可经外科修补 后再行腹透（一般一到两周）后再行腹透（一般一到两周） 对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可 转血透转血透浅涤纶套外露主要原因主要原因强行弯曲导管，迫使强行弯曲导管，迫使cuffcuff外露的张力外露的张力隧道过短、隧道过短、cuffcuff距皮肤出口过近距皮肤出口过近出口处皮肤受压，乃至受压坏死出口处皮肤受压，乃至受压坏死浅涤纶套外露的处理手术时应把握技巧手术时应把握技巧补救措施补救措施 cuffcuff削除削除重
12、新置管或隧道重建重新置管或隧道重建疝 各种原因导致腹内压升高各种原因导致腹内压升高 腹部手术后腹部手术后 老年老年, , 肥胖，经产妇肥胖，经产妇, ,长期应用类固醇激素长期应用类固醇激素 或其他原因所致的腹壁肌肉强度减弱或其他原因所致的腹壁肌肉强度减弱 先天性缺陷先天性缺陷疝气的种类 常见常见uu腹股沟直疝腹股沟直疝/ /斜疝斜疝uu脐疝脐疝uu切口疝切口疝uu腹膜透析导管周围疝腹膜透析导管周围疝少见u胸骨后膈 疝u阴道后疝u肠壁疝 诊断诊断隐蔽或明显隐蔽或明显突出表面的实性包块突出表面的实性包块, , 多数可还纳多数可还纳, , 冲冲 击感击感 鉴别诊断鉴别诊断切口疝切口疝-导管周围血肿或
13、脓肿导管周围血肿或脓肿腹股沟斜疝腹股沟斜疝-睾丸鞘膜积液，阴囊积睾丸鞘膜积液，阴囊积 液，隐睾液，隐睾 治疗治疗手术手术非手术非手术-疝带，小剂量透析，卧位，疝带，小剂量透析，卧位， 避免腹内压增高因素，严密监测避免腹内压增高因素，严密监测乳糜性透出液 多为腹腔内毛细淋巴管破裂所致多为腹腔内毛细淋巴管破裂所致 表现：透出液呈乳白色，病人无明显腹表现：透出液呈乳白色，病人无明显腹痛及发热痛及发热 诊断：因与腹膜炎易混淆，肉眼不能确诊断：因与腹膜炎易混淆，肉眼不能确 定时，可作腹透液常规和乙醚试验定时，可作腹透液常规和乙醚试验 无需特殊处理无需特殊处理腹胀及食欲不振 原因原因 手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能 紊乱紊乱 便秘便秘 腹透液灌入过多或透析剂量增加过快腹透液灌入过多或透析剂量增加过快 低钾血症低钾血症 胃肠道疾病胃肠道疾病腹胀及食欲不振的处理 小剂量，间断透析小剂量，间断透析 缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主 保持大便通畅保持大便通畅 预防及纠正低钾血症预防及纠正低钾血症 服用胃肠动力药服用胃肠动力药 治疗胃肠疾病治疗胃肠疾病代谢并发症 营养不良营养不良 脂代谢异常脂代谢异常 高血糖高血糖 电解质紊乱电解质紊乱 骨代谢紊乱骨代谢紊乱 心血管疾病心血管疾病
