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1、 胸腔积液的诊断与鉴别诊断李 曦健康人胸膜腔的两层胸膜之间被 以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的 量保持相当稳定，是由于胸腔内液体 持续滤出和吸收并处于动态平衡。目 前认为液体由于压力梯度从壁层和脏 层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的 胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜 的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。定义任何因素使胸膜腔内液体 形成过快或吸收过缓，即产生 胸腔积液。胸腔积液是多种疾 病在胸膜的一种表现形式。一、确定有无胸腔积液 二、分辨积液的性质1.漏出液与渗出液渗出液 漏出液病因炎症性 非炎症性 外观观颜颜色深 清澈透明 凝固性常自行凝固 一般不凝固 比重常1.018 常1.016-1.018 Ri
2、valta试验试验阳性 阴性 蛋白质质含量 常30g /L常30g /L 细细胞数 常500106 L 1.56mmol/L渗出液与漏出液的鉴别 细细胞数 常500106 L 常100106 L Light标标准* 符合任何一条者 不符合任何一条者 胆固醇含量 1.56mmol/L 1.56mmol/L胸腔积积液/血 0.6 0.6 清胆红红素比例 血清-胸腔积积液 血蛋白梯度 12g /L 12g /L 细细 菌 可找到致病菌 无致病菌存在 *Light标准：胸腔积液/血清蛋白比值0.5；胸腔积液/血清LDH比值0.6 胸腔积液LDH 水平 血清正常 值 高限的2/3。符合3条中任何一条可诊
3、断为渗 出液，无一条符合者为漏出液 2.血性胸液 3.脓胸 4.乳糜胸三、确定积液的病因-1.胸膜毛细血管内静水压增高。2.胸膜毛细血管壁通透性增加。3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。4.胸膜淋巴引流蛋白的功能障碍。 5.外伤。诊断方法一、病史二、症状、体征。少量的胸腔积液 少量的胸腔积液 常无症状，但如为胸膜急性炎症所致 ，则多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻 胸膜摩擦音。中等量胸腔积液 缓慢增长的中 等量胸腔积液，患者较能适应，但往 往在活动后出现气促与心悸。视诊发 现患侧胸廓较为饱满，呼吸运动减弱 、肋间隙增宽，触觉语颤减弱或消失 ，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减 弱或消失，根据这些典型的胸腔
4、积液 体征，往往不需作X线检查而能确定 诊断。 大量胸腔积液 如积液为大量，则由于纵隔 向健侧移位，呼吸面积减少，患 者常有心率加快、气促、呼吸困 难。体检发现患侧胸廓饱满，气 管与心浊音界向健侧移位胸腔积 液也更明显。但有时仍需与下列两种情况 相区别：1.胸膜增厚 胸膜增厚时， 叩诊与听诊的体征可与胸腔积 液相同；胸膜增厚不严重时， 语颤可增强或与健侧相等，据 此可作为与胸腔积液鉴别之助 。2.一侧膈肌升高 在膈肌升高 的胸部下方叩诊可呈现浊音，平 静呼吸时呼吸音也可减弱，可与 胸腔积液混淆。嘱患者坐位，作 腹式深呼吸，如浊音部位呼吸音 仍然减弱或消失，语颤也减弱， 则为胸腔积液；如深呼吸时
5、呼吸 音不减弱，则为膈肌升高。3.肺实变、肺占位 、须B超、CT鉴别。三、X线检查。少量的胸腔积液 在X线 胸片上见肋隔角变钝或填平 ，X线透视，立位肋隔角变 钝，侧卧位肋隔角变锐利。 超声检查能发现少量胸液。中等量胸腔积液 X线 胸片患侧胸下部或中下部 显示密度较高的均匀阴影 ，积液上缘呈向外、向上 的弧形。大量胸腔积液 X线胸 片患侧胸部大部分呈均匀 的致密阴影，肺尖一般仍 可看见含气的肺组织，气 管和纵隔向健侧移位，膈 肌下降，患侧肋间隙增宽 。四、胸膜炎的特殊类型1、隔胸膜炎 又称肺底积液， 胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向 外侧移至1/3处。 2、包裹 性胸膜 炎 胸片见胸壁 显示“D
6、”字形 致密影3、叶间胸膜炎 胸片见一梭形 或纺锤形阴影4.液气 胸液气胸 侧面五、实验室检查1.外观2.气味3.白细胞 100106L为漏出液 500106L为渗出液4.红细胞 100109L 为肉眼血 性 胸水5.病原体6.细胞学 胸液找癌细胞的阳性率为 40%-90%，平均约60%。而胸液沉淀细 胞染色体阳性率达81%7.蛋白质 蛋白定量 30g为漏出 液 30g为渗出液定性 Rivalta阴性为漏出 阳性为渗出8.类脂物 乳糜胸液含中性脂肪、甘油三 酯较多400mgdl9.葡萄糖胸腔积液中葡萄糖1.74mmol/L脓性胸水3.3mmol/L3.3mmol/L细菌感染 恶性肿瘤 类风湿，
7、结核每一种胸膜腔 疾病有可能10.酸碱度（PH）ph7.4癌性可能性较大或漏出液11.酶学胸腔积液中酶的变化碱性磷酸酶 阳性阴性支气管动脉 系统病变肺动脉系 统病变乳酸脱氧酶200U80mg/L 癌性胸水 45U/L 癌性 200pg/ml,对区别良恶性 胸腔积液有重要价值，且敏感性和 特异性均较高。系统性红斑狼疮及 类风湿关节炎引起的胸液中补体 C3、C4成分降低，免疫复合物的 含量增高。系统性红斑狼疮胸液中 抗体滴度可达1：160以上。 14. 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）在 恶性胸液的早期即可升高，且比血 清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸 液/血清CEA1,常提示为恶性胸液， 其
8、敏感度约60%，特异性则90%以 上。近年来还开展了许多肿瘤标志 物检测，端粒酶是近年备受重视的 一种特殊的逆转录酶。诊断恶性胸 腔积液的敏感性、特异性和正确性 均超过90%。15.其他辅助诊断检查结核菌素皮内试验 阳性特别 是强阳性反应时，常见于结核 性胸腔积液；但阴性反应并不 能排除结核性胸腔积液。超声检查 用于估计胸腔积液的 深度和积液量，可以鉴别胸腔积 液、胸膜增厚、胸腔积液兼有胸 膜增厚以及液气胸等不同情况。 对包裹性积液、肺下积液、叶间 积液和少量积液也能提示相当准 确的定位诊断，有助于诊断性好 治疗性穿刺。 经皮闭式胸膜活检 如疑为胸膜 结核、胸膜转移癌或胸膜间皮瘤等 ，可考虑经
9、皮闭式胸膜活检以助诊 断。恶性病变的阳性率约为40%- 80%，结核性胸膜病变阳性率约为 60%。拟诊结核病时，活检标本除 作病理检查外，还应作结核分枝杆 菌培养。胸腔镜检查 开胸检查 CT检查 B超检查 胸膜活检胸腔积液的鉴别 一.结核病 二.肿瘤 三.肺炎 四.肺梗塞 五.结缔组织病 六.病因未明的胸腔积液病案1 患者女性、36岁、牧民 已婚、藏族，四川省石渠县患者因间断咳嗽2年，咯血、胸闷、胸痛 10+天于2010年7月31日入院。入院前2年，患 者无明显诱因出现咳嗽、咳少量白泡痰，无畏 寒、寒战、发热，无胸闷、胸痛、气紧，无盗 汗、乏力，未予以重视，自服藏药治疗（具体 不详），症状时轻
10、时重。入院前10+天，咳嗽 ，咳鲜血痰，每日量约10ml，有发热（未测体 温），自觉左侧胸部隐痛、胸闷，翻身活动明 显，无心悸、心前区压榨感，在当地医院就医 摄片后考虑为：左侧胸腔积液，左侧气胸，给 予输液治疗（具体不详），咯血情况有好转， 为进一步诊治来院。患病以来，神清、精神食欲欠佳，大 小便如常，体重有明显下降（具体不详 ）。既往体健，否认重大基础疾病史， 否认肝炎、结核等传染病史。否认食物 、药物过敏史。否认外伤手术史，否认 输血史。出生于石渠县、长期居住于石 渠县。否认疫区居住史，否认冶游史。 否认吸烟、饮酒、药物等嗜好。从事牧 民职业，否认工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史。经期不
11、规则，量中等、无 痛经。入院查体：T 38 P96次/分 R20次/ 分 BP100/70 mmHg SPO2 90，慢性 病容，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结 未扪及肿大，咽无充血，颈软，气管基 本居中，胸廓对称，左上肺叩为鼓音， 左肺中下叩浊，右肺叩为清音。左上肺 呼吸音消失，左下肺呼吸音低，有胸膜 摩擦音。右肺有少许湿鸣。心界右移， 心率96 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音，腹部平坦，腹肌稍紧张，全腹 无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，下 肢不肿。入院后检查：血常规示： WBC10.91109/L，N 78.71%，L9.52 %，RBC5.331012/L,HB147g/L, PL
12、T306109/L。肾功能示：UREA 6.52mmol/L，CR76umol/L， UA178.4umol/L。血电解质示：血钾 3.47mmol/L，血钠132.7mmol/L，血氯 97.5mmol/L。2010-7-31本院胸片示： 左侧胸廓略饱满，气管纵隔右移，右膈 面光滑，右肋膈角锐，左肺上野见无肺 纹区，平第七胸椎下缘见一液气平面， 其下被大片致密影所遮盖，左膈面及左 肋膈角消失。右肺下键散在斑片及条索 影。入院后在B超定位引导下行左胸腔闭式引流术， 引流出少许胸水及气体，引流胸水量约 20ml。复查胸片示：左侧胸腔积液略有 减少，左下胸可见胸腔置管影，左上胸 气液平无明显变化，
13、不除外局限性包裹 性液气胸可能。 胸部CT示：1.双侧胸膜增厚、 粘连（主为左侧），左侧胸腔积液 并少量积气；左侧胸腔中上份考虑 ：局限性包裹性液气胸（内见分隔 及小气泡影）可能。2.左主支气管 狭窄，左上叶支气管闭塞，左肺受 压性不张，左肺下叶感染。3.右肺 下叶感染，不排除结核可能，右肺 下叶背段空洞或空腔形成。 胸B超回示：左侧胸腔分隔中量积 液（5.5cm），左侧胸腔杂乱回声区 （液气胸）。送检胸水生化、常规： 黄红色、浑，李凡他试验：阴性，有 核细胞880106/L，单核细胞 36% ，多核细胞63 %，间皮细胞 1%， TP39.5g/L，ADA1.9U/L， LDH198.3U/
14、L，GLU2.91mmol/L。 查小便常规：胆红素 +1、尿胆素原+3 、白细胞+1； 肝功：ALT20.8 U/L，AST28.2 U/L ，TBIL17.94umol/L，DBIL10.05umol/L ，TP58.9g/L，ALB25.1 g/L，血沉 57mm/L,LDH300.6U/L，胸水结核抗体阴 性，胸水及痰涂片未见抗酸杆菌，HIV抗 体阴性，乙肝标志物HBsAg(+)，HBsAb( -)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAg(-)， HBcAb(+)，Pre-S1(+)，入院诊断：液气 胸，左肺病灶性质待定？经抗感染对症治疗患者精神 、食欲较前有好转，间断咳嗽，
15、咳较多黄脓痰，有腥臭味，间断 引流少许深黄色胸水约30ml。 无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛， 未见咯血，查体：慢性病容，双 肺呼吸音低，未闻及干鸣，左肺 呼吸音较前无明显改善，患者自 动出院。外科手术证实：肺包虫病病案2患者男性 、54 岁 打工 离异、汉族 四川. 成都。 患者因咳嗽、咳痰、胸痛20+天 于 2010年4月20日入院。入院前20+天，患者无 明显诱因出现轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰， 伴右胸疼痛，咳嗽及深呼吸后加重，无放射痛 ，感活动后胸闷、气促，伴夜间盗汗，无心悸 、咯血、畏寒、寒战、发热、声嘶、进行性呼 吸困难不适，不伴乏力、纳差、消瘦。自服“ 扑炎痛”，效差，摄胸片示：右胸腔大量积液 、右上肺野可见密度不均、边界欠清等斑片、 点结影。 考虑“肺结核？结核性胸膜炎？”， 为进一步确诊入院。既往体健，否认重 大基础疾病史，否认肝炎、结核等传染 病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史 ：30+ 年，20支/天；未戒。饮酒史： 30+年，6两/天；未戒。从事打工职业， 否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。入院查体：T 36.1 P 108 次/分 R 21 次/分 BP 120/80 mmHg SPO2 98 神清语晰，发育正常，慢性消瘦病容 ，步入病房，查体合作，自动体位， 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及
