凝血与纤溶机制

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1、凝血与抗凝血平衡调节凝血与抗凝血平衡调节 和和 凝血功能失调凝血功能失调 的概念与分类的概念与分类凝血与抗凝血平衡凝血与抗凝血平衡影响因素病理性因素血浆成分凝血及抗凝、纤溶相关因子 ，其它血浆成分血细胞血小板（量、质） 、白细胞（ 激活）、红细胞（量、质） 血管结构和功能异常血液流变学流变性、流场改变一、一、机体机体凝血功能与止血功能凝血功能与止血功能的基本概念的基本概念血液中含有一系列具有凝血功能的蛋白 质（酶原、辅酶）和钙离子，构成凝血系 统。凝血过程是指在一定条件下当凝血因 子激活（酶原转变为具有蛋白水解活性的 酶），发生凝血系统各因子激活的级联反 应，产生凝血酶，进而使可溶性Fbg转变

2、为 不溶性Fbn细丝，导致血液凝固的过程。机体凝血功能与止血功能的基本概念机体凝血功能与止血功能的基本概念1 1、机体凝血功能的基本概念、机体凝血功能的基本概念机体的血液由溶胶状流体转变为凝胶状固 体物质的过程称为凝血过程。（3）血液凝固反应：形成大量Fbn，联系血小板 和其它血细胞，加固止血栓（二期止血二期止血）机体凝血功能与止血功能的基本概念机体凝血功能与止血功能的基本概念 2 2、止血功能的基本概念、止血功能的基本概念当机体的小血管损伤发生出血时，可自动地使 血管伤口闭塞、出血停止，称为止血功能。机体的止血功能包括：机体的止血功能包括：（1）血管收缩：伤口变小；血管内血流量减少（2）血小

3、板在血管损伤处形成血小板血栓（初期初期 止血止血）二、二、机体机体的止、凝血功能的止、凝血功能（一）血管的止血功能（一）血管的止血功能如果血管止血功能正常，即使有血小板减少或凝血因子缺乏，也不一定会出血。1、血管收缩作用 小血管受损伤后，经神经轴突反射收缩，使伤口缩小或闭合 中间微动脉、毛细血管前括约肌在缩血管体液因子作用下发生收缩（一）血管的止血功能（一）血管的止血功能2、血小板：血管损伤引起血小板粘附、粘附延伸和聚集，形成血小板止血栓3、启动凝血反应：血管损伤引起凝血反应的启动4、血流的改变 血粘度增高，在血管受损局部血液浓缩，血 粘度增高，血流变慢 血流减少（二）血液凝固的链式反应（二）

4、血液凝固的链式反应1、血浆凝血因子已命名的血浆凝血因子有:FI（Fbg，简称“纤原”）FII （凝血酶原）FIII （tissue factor，TF） Ca2 （F IV ） FV、VII、VIII、IX、X、XI、XII?、XIII各种凝血因子大多在肝脏合成，其中凝血酶原、因子 FVII、FIX和FX依赖于维生素维生素KK（VKVK）由肝脏合成这些凝血因子各以一定浓度以酶原形式存在于血浆中（二）血液凝固的链式反应（二）血液凝固的链式反应1 1、血浆凝血因子、血浆凝血因子生理性凝血活化的理论，长期来一直认为存在内源性和外源性两条凝血途径。FXII和前激肽释放酶（PK）、KK以及高分子量激肽原

5、（HK）等构成了一个启动内源性凝血途径的表面接触活化系统，而且，经表面接触使FXII活化被认为是血管内皮损伤时引起凝血活化的主要机制（二）血液凝固的链式反应（二）血液凝固的链式反应1 1、血浆凝血因子、血浆凝血因子内源性凝血途径的表面接触活化系统PKKKFXIIHK表面接触 FXIIaFXIIa FXIaFIXaFXa凝血酶凝血酶（二）血液凝固的链式反应（二）血液凝固的链式反应FXII和KK的作用近年的研究已得到新的结论为：在 体内，FXII对生理性凝血过程的激活没 有作用，相反，FXII和KK系统的主要作用被认为是促进纤溶，起抗凝的作用PKKKFXIIPLg FXIIaFXIIaFXIa凝血

6、酶凝血酶PLn（二）血液凝固的链式反应（二）血液凝固的链式反应2、凝血因子激活的基本模式 凝血系统激活基本上是一种链式酶切反应反应基质、酶、辅酶（辅因子）、底物和凝血因子活性肽的概念Ca2辅酶酶底物（酶原）膜磷脂 FaFaF活性肽 F 12凝血酶活性肽（二）血液凝固的链式反应（二）血液凝固的链式反应 3、血液凝固链式反应的“反馈模型”理论 TF是凝血系统激活反应的最重要的生理性启动因子 TF是一种细胞膜上的含糖脂蛋白，分子量45 000， 胞外结构区域为因子VIIa/VII受体，当细胞膜上形成 VIIa/VII-TF复合物，可分别激活FIX或FX。在膜磷脂（ PL）上，FIXa可形成IXa-V

7、IIIa-Ca2-PL复合物，使FX活 化为FXa。FXa再形成Xa-Va-Ca2-PL复合物，使凝血酶原 激活生成凝血酶，并相继使Fbg转化为Fbn。 生理情况下，少量TF主要激活FIX，而FIXa又对生 理性FVIIa水平的维持起主要作用。大量TF与FVIIa的复合 物激活FX是止、凝血过程所必需的。 凝血时，形成的少量凝血酶可激活FXI、FVIII和 FV，反馈地大大加速凝血过程。故这一过程被称为凝血活 化的“反馈模型”。 / a-TF-Ca2(on membrane)aaa凝血酶原凝血酶FM交联的纤维蛋白Ca2+可溶性纤维蛋白a凝血系统激活凝血系统激活 的的“反馈模型反馈模型”FbgC

8、a2+-PLaCa2+-PLaFPA/FPB（三）血小板在止、凝血过程中的作用（三）血小板在止、凝血过程中的作用 血小板的止血作用：血小板的止血作用： 血管内皮损伤暴露内皮下组织时，血小板膜上糖蛋白Ib-IX（GPIb-IX） 经血管性假血友病因子（vW因子，vWF）与内皮下组分胶原或微纤维发生粘附反应 使血小板活化并暴露膜受体GPIIb-IIIa 膜受体GPIIb-IIIa通过粘附蛋白vWF、纤维连接蛋白（FN）等使血小板粘附延伸 在Ca2参与下GPIIb-IIIa经Fbg引起血小板间的聚集和白色血栓形成，与此同时血小板发生释放反应（三）血小板在止、凝血过程中的作用（三）血小板在止、凝血过程

9、中的作用 血小板的促凝作用：血小板的促凝作用： 血小板膜内磷脂成分如磷脂酰丝氨酸、磷脂酰肌醇、磷脂酰乙醇胺转移到膜表面（称为血小板第3因子，PF3），使凝血链式反应催化效率增高达106倍 释放“内源性凝血因子”，如纤维蛋白原、F、F/vWF、F、F以及ADP等，参与凝血和促进血小板激活 产生其他凝血活性，如胶原诱导的凝血活性，使F激活。三、三、正常机体的正常机体的抗凝血机制抗凝血机制抗凝系统的概念抗凝系统的概念 机体抗凝系统是指血浆中具有抑制或水解活化的凝血因子使其灭活的体液因子。 纤溶系统实际上也是抗凝系统的一部分。 机体某些细胞成分亦具有抗凝作用，其中VEC对凝血与抗凝血平衡调节最为重要。

10、抗凝系统的构成与作用抗凝系统的构成与作用 细胞抗凝 单核巨嗜细胞肝细胞血管内皮细胞（VEC） 体液抗凝 血浆中的抗凝物质：TFPI、AT 、HCII 、肝素 、 2- MG、1-AT 等 图图 图图 图图蛋白C （PC）系统 纤溶系统四、四、凝血与抗凝血凝血与抗凝血平衡调节平衡调节血管内皮细胞血管内皮细胞对凝血与抗凝血平衡对凝血与抗凝血平衡的调节的调节作用作用血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）的调节作用）的调节作用 VEC的抗凝作用：正常VEC主要表现为具有强大的抗凝作用 VEC的促凝作用：正常VEC能分泌 释放vWF，其结构的多聚化程度直接影响 FVIII促凝活性，它又是血小板粘附于

11、内皮下以及血小板粘附延伸的主要粘附分子， VEC膜表面的vWF可吸附FVIII。在受刺 激或损伤时，VEC可在许多几方面发挥促进局部凝血反应的作用1. 正常VEC的抗栓作用血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）的调节作用）的调节作用2. 病理条件下VEC的促栓作3. VEC对血管舒缩活性的调节 作用图图 图图 3.VEC3.VEC对血管对血管 舒缩活性的调节作用舒缩活性的调节作用（1）VEC产生的扩血管物质：PGI2、EDRF （NO）、6-O-PGE1、13-HODE（2）VEC产生的缩血管物质：ET、PAFVEC产生的扩血管物质PGI2 、 NO与缩 血管物质ET 、PAF及血小板产生

12、的TXA2间 作用的平衡，是血管舒缩活性调节的重要因 素。其它调节凝血与抗凝其它调节凝血与抗凝血平衡的因素血平衡的因素凝血与抗凝血平衡调节凝血与抗凝血平衡调节1 1、凝血、抗凝相关因子大多以非活化形式存在于血浆中，需经一定的活化过程才能发挥其生物学功能，且它们都有特异与非特异的抑制物，经负向调节确保发挥生物学活性的精确性。凝血与抗凝血平衡调节凝血与抗凝血平衡调节2、凝血、抗凝、补体和激肽系统之间相互联系、互相制约；这些系统与包括VEC、血小板、单核巨噬细胞、PMN在内的多种组织细胞间存在密切联系，在是否发生凝血反应、反应强度、维持时间长短和范围大小等方面，都存在着精细的调节。 凝血与抗凝血平衡

13、调节凝血与抗凝血平衡调节3、正常情况下，凝血、抗凝血相关因子各有其产生、释放、血管内外交换和代谢清除的平衡过程，其血浆浓度在生理范围内变动。肝脏能产生多种这类因子，又具有代谢转换功能，对凝血与抗凝血平衡也有重要作用。脾脏通过扣押、释放血小板起调节作用 五、五、凝血与抗凝血凝血与抗凝血平衡紊乱平衡紊乱的基本概念和分类的基本概念和分类凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱的基本概念的基本概念凝血与抗凝血平衡紊乱的基本概念凝血与抗凝血平衡紊乱的基本概念：凝血与抗凝血平衡紊乱，是指由于血液或血液系统以外某些因素的作用，使机体的凝血和抗凝血功能之间的平衡关系失调，表现为两者之一的功能异常增高或降低，或

14、两种功能同时发生相反的变化，临床上出现相应症状和体征的病理过程。血浆凝血与抗凝血系统间的平衡只是止血机制的一个环节。但是，止血机制的三个环节间有十分密切的联系，而且血浆凝血与抗凝血系统间的失平衡常常是止血机制异常中最常见和重要的一种，所以 ，习惯上把“凝血与抗凝血平衡紊乱”的概念扩大到包含血管与血小板异常所引起的血栓形成和出血素 质，同时也把“凝血功能失调”作为“凝血与抗凝血平衡紊乱”的代名词。所谓“止、凝血功能”的提法，统指止血与凝血功能，则比较准确地表达了止血机制三方面的关系，又强调了凝血系统与抗凝血系统功能间平衡的重要性。凝血与抗凝血凝血与抗凝血平衡紊乱平衡紊乱的两种类型的两种类型在许多

15、疾病或病理过程中，机体可能存在原发性或继发性的、局部或全身性凝血与抗凝血平衡紊乱。这一平衡的紊乱有两种基本类型：1、血栓形成。凝血与抗凝血平衡紊乱的特点是血液凝固性增高和/或抗凝血功能减弱。2、止、凝血功能障碍，引起出血倾向。凝血与抗凝血平衡紊乱的特点是血液凝固性降低和/或抗凝血功能增强，其病理变化大多是全身性的，但也可以在器官和组织水平上发生。图图 凝血与抗凝血平衡紊乱的两种类型凝血与抗凝血平衡紊乱的两种类型凝血凝血抗凝抗凝正常凝血正常凝血- -抗凝平衡抗凝平衡凝血亢进，抗凝纤溶减弱凝血亢进，抗凝纤溶减弱凝血低下，抗凝或纤溶增强凝血低下，抗凝或纤溶增强血栓血栓形成形成出血倾向出血倾向/ a-TF-Ca2(on membrane)aaa凝血酶原凝血酶FM交连的纤维蛋白Ca2+可溶性纤维蛋白aPCAPC（PS）TM-ON-VECTFPI-aPCI凝血系统激活凝血系统激活 的的“反馈模型反馈模型”和和 主要抗凝因素的作用环节主要抗凝因素的作用环节FbgCa2+-PLaCa2+-PLaFPA/FPB返回返回凝血酶原F内凝血酶 PCI细PAI蛋白C 纤溶系统胞 纤溶酶原t-PA纤溶酶（PLn）图图 蛋白蛋白C C系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图a-