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1、大庆石化公司化工二厂硫铵车间大庆石化公司化工二厂硫铵车间 “3.14”3.14”物体打击事故物体打击事故20092009年年3 3月月1414日零时日零时2020分，大庆石化公司化分，大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故，造成一工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故，造成一人死亡。人死亡。硫铵装置始建于硫铵装置始建于19881988年年6 6月。该装置月。该装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力为铵，年设计生产能力为60006000吨。经过不断吨。经过不断改造
2、，现生产能力已达改造，现生产能力已达1500015000吨吨/ /年，车间年，车间现有员工现有员工6969人。装置工艺框图见附图。人。装置工艺框图见附图。一、装置简介一、装置简介20092009年年3 3月月1313日日1818 时，硫铵车间夜班（三时，硫铵车间夜班（三 班）接班后发现冷凝器班）接班后发现冷凝器 （E-902E-902）下料管线堵塞）下料管线堵塞 （见硫铵装置事故流程（见硫铵装置事故流程 简图），班长李荣国简图），班长李荣国立立 即即向车间副主任辛万国向车间副主任辛万国 汇报，辛万国同意班组汇报，辛万国同意班组 组织处理，同时要求通组织处理，同时要求通 知值班人员（车间书记知值
3、班人员（车间书记 郑和）到现场。郑和）到现场。二、事故经过二、事故经过2020时时1010分，冷凝器下料线直管段处理通，分，冷凝器下料线直管段处理通， 但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作 量较大，辛万国安排车间技术员李静林调休班量较大，辛万国安排车间技术员李静林调休班 的的休班的休班的一班人员进厂协助处理。一班人员进厂协助处理。二、事故经过二、事故经过已通已通堵塞严重2121时时5050分，分， 一班班长刘建新一班班长刘建新 、王歧臣、王歧臣 、晁吉晁吉 发（男，发（男，4242岁）岁） 等三人进入现场等三人进入现场 ，与李荣国一起，与李荣国一起
4、处理堵塞的管线处理堵塞的管线 。二、事故经过二、事故经过沿此方向在长时间处理不通的情况下，作业人员在长时间处理不通的情况下，作业人员将三楼将三楼南南 北走向的北走向的堵塞管线从中间锯断，堵塞管线从中间锯断，二、事故经过二、事故经过此处锯断南侧管口北侧管口并站在并站在1.81.8米高的米高的活动活动平台上，用铁钎轮流处理平台上，用铁钎轮流处理 断口南侧管线，断口南侧管线，二、事故经过二、事故经过铁钎管线沿此方向技术员马玉龙现场监护。技术员马玉龙现场监护。二、事故经过二、事故经过处理 管线作业 平台2222时时3030分左右，作业人员分左右，作业人员现场商议，由刘现场商议，由刘 建新就近开阀建新就
5、近开阀向断口北侧堵塞管线通入向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa1.0MPa 蒸汽软化管线内聚合物。蒸汽软化管线内聚合物。二、事故经过二、事故经过V-904 急冷水罐冷凝器下料线1.0MPa1.0MPa蒸汽蒸汽二、事故经过二、事故经过E-902 结晶器冷凝器V-904急冷水罐割断处 1.0MPa蒸汽吹扫线操作人员 所在位置硫铵装置事故流程简图结晶器R-901蒸发的蒸汽经过E-902结晶器冷凝器经 循环水冷凝为急冷水进入V-904急冷水罐。 操作人员站在1.8米的平台上处理堵塞管线，割断处 距地面2.8米。结晶器急冷水蒸汽 循环水回水循环水给水管线直径及壁厚：894 管线材质：304L 管线工程压
6、力：1.6MPa 管线操作压力：0.04MPa长度2.6米事故过程示意图1414日零时日零时2020分左右，北侧堵塞的管线突分左右，北侧堵塞的管线突 然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬 间折弯间折弯9090度，度，作业人员位置冷凝液管线二、事故经过二、事故经过击中正在活动平台上处理南侧管线的晁吉发肋部击中正在活动平台上处理南侧管线的晁吉发肋部 ，晁吉发连人同活动平台一起晁吉发连人同活动平台一起落到地面。落到地面。二、事故经过二、事故经过击中晁某的弯头当班人员迅速救援，将晁当班人员迅速救援，将晁吉发吉发抬到二楼休室，抬到二楼休室， 此时晁此时晁吉发吉发意
7、识清醒，只说难受。稍后，由急救车意识清醒，只说难受。稍后，由急救车 赶送往大庆石化赶送往大庆石化 职工医院，经抢职工医院，经抢 救无效，于救无效，于1 1时时 2020分死亡。分死亡。二、事故经过二、事故经过1 1、直接原因、直接原因晁吉发在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用晁吉发在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用1.0MPa1.0MPa蒸汽软化的管线突蒸汽软化的管线突 然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯9090度，击中度，击中 其肋部，这是此次事故的直接原因。其肋部，这是此次事故的直接原因。损坏的弯头损坏的弯头三、事故原因初步分析三、事故原
8、因初步分析2 2、间接原因、间接原因一是锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有一是锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有 再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有认真研再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有认真研 究因此可能出现的风险并落实相关措施的情况下盲目作究因此可能出现的风险并落实相关措施的情况下盲目作 业，是造成此次事故的重要原因。业，是造成此次事故的重要原因。三、事故原因初步分析三、事故原因初步分析管线吊架1管线吊架2此处锯断此处锯断二是作业现场工序衔接不合理，缺少统二是作业现场工序衔接不合理，缺少统 一的协调。在管线端头处有人作业的情况下一的协调。在管线端头处有人作业的情
9、况下 ，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软 化疏通，使作业面形成危险区域。化疏通，使作业面形成危险区域。三是作业人员安全意识较差，对聚合物三是作业人员安全意识较差，对聚合物 、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使 在带压管线端头处违章作业。在带压管线端头处违章作业。三、事故原因初步分析三、事故原因初步分析这起事故暴露出在安全管理、生产及检维这起事故暴露出在安全管理、生产及检维 修作业受控管理等方面还存在差距。修作业受控管理等方面还存在差距。一是一些单位工作随意性大，规章制度执一是一些单位工作随意性大，规章制度执 行不
10、认真。行不认真。锯断工艺管线已超出工艺操作规程锯断工艺管线已超出工艺操作规程 的范畴，属临时作业变更，硫铵车间在此次作的范畴，属临时作业变更，硫铵车间在此次作 业时没有按照制度的要求办理相应的工作票，业时没有按照制度的要求办理相应的工作票， 没有进行风险识别，制定并落实削减措施，盲没有进行风险识别，制定并落实削减措施，盲 目作业。反映出我们的一些单位在工作中规章目作业。反映出我们的一些单位在工作中规章 制度执行还不严细，制度执行还不严细，“ “作业和操作要受控作业和操作要受控” ”的要的要 求还没有落实到实际工作中。求还没有落实到实际工作中。四、事故教训四、事故教训二是一些员工安全意识不高，风
11、险识别二是一些员工安全意识不高，风险识别 不认真。不认真。硫铵车间班组作业人员在没有硫铵车间班组作业人员在没有识别识别 出出“ “管线管线突然通开后，会出现堵塞物、蒸汽突突然通开后，会出现堵塞物、蒸汽突 然喷出、管线瞬间位移，存在伤人、烫人等然喷出、管线瞬间位移，存在伤人、烫人等 风险风险” ”的情况的情况下，向管线内通入蒸汽加热。反下，向管线内通入蒸汽加热。反 映出我们的一些员工安全意识不高，风险辨映出我们的一些员工安全意识不高，风险辨 识不认真、不全面，风险控制还停留在凭经识不认真、不全面，风险控制还停留在凭经 验、凭感觉的层面。验、凭感觉的层面。四、事故教训四、事故教训三是一些作业和操作
12、规程操作性和针对性三是一些作业和操作规程操作性和针对性 不强，补充完善不及时。不强，补充完善不及时。硫铵车间日常作业硫铵车间日常作业 指导书中没有指出用蒸汽处理管线时可能存指导书中没有指出用蒸汽处理管线时可能存 在的风险，也没有对作业人员提出警示；硫在的风险，也没有对作业人员提出警示；硫 铵装置系统退料水洗作业操作卡没有关于系铵装置系统退料水洗作业操作卡没有关于系 统水洗发生堵塞时如何处理的相关内容。反映统水洗发生堵塞时如何处理的相关内容。反映 出我们的一些作业和操作规程覆盖不全面，没出我们的一些作业和操作规程覆盖不全面，没 有覆盖到的内容又没有及时完善补充，生产受有覆盖到的内容又没有及时完善
13、补充，生产受 控管理还没有落实到位。控管理还没有落实到位。 四、事故教训四、事故教训1 1、举一反三，加强教育，切实提高安全工作、举一反三，加强教育，切实提高安全工作 的思想认识。的思想认识。我们将按照我们将按照“四不放过四不放过”原则，在全厂范原则，在全厂范 围内开展扎扎实实的安全教育活动，使干部员工真正吸围内开展扎扎实实的安全教育活动，使干部员工真正吸 取血的教训，不断提高安全生产意识。一是我们已于取血的教训，不断提高安全生产意识。一是我们已于3 3月月 2222日召开全厂事故反思大会，深刻剖析事故原因，查找日召开全厂事故反思大会，深刻剖析事故原因，查找 漏洞，汲取事故教训；二是以安全经验
14、分享活动为平台漏洞，汲取事故教训；二是以安全经验分享活动为平台 ，广泛开展事故案例教育。要求全厂员工结合本岗位操，广泛开展事故案例教育。要求全厂员工结合本岗位操 作实际讨论对照事故找差距，查隐患，自我整改，教育作实际讨论对照事故找差距，查隐患，自我整改，教育 广大干部员工牢固树立广大干部员工牢固树立“安全第一安全第一”的思想，坚决克服的思想，坚决克服 麻痹侥幸心理，杜绝盲目凭经验、凭感觉做事的习惯性麻痹侥幸心理，杜绝盲目凭经验、凭感觉做事的习惯性 违章行为，不断提高安全意识和安全技能，确保企业今违章行为，不断提高安全意识和安全技能，确保企业今 后的安全平稳生产。后的安全平稳生产。 五、整改措施
15、五、整改措施2、进一步加强生产受控管理。进一步加强生产受控管理。要求相关部门结合规要求相关部门结合规 章制度不完善、工作程序不完备的实际情况，进一步完善章制度不完善、工作程序不完备的实际情况，进一步完善 制度、捋顺流程，对工作中一些界面区分、接口衔接要做制度、捋顺流程，对工作中一些界面区分、接口衔接要做 到交接明确、责任到人，从而不断增强全厂干部员工贯彻到交接明确、责任到人，从而不断增强全厂干部员工贯彻 执行生产受控的自觉性。一是调度室要完善生产操作变动执行生产受控的自觉性。一是调度室要完善生产操作变动 制度，逐级细化各层操作变动范围，明确各级职责，确保制度，逐级细化各层操作变动范围，明确各级
16、职责，确保 生产操作变动各个环节受控；二是技术科和机动科要进一生产操作变动各个环节受控；二是技术科和机动科要进一 步完善操作规程和操作卡等各类作业方案，尤其要针对以步完善操作规程和操作卡等各类作业方案，尤其要针对以 往处理过的问题而规程中没有覆盖到的作业，确保生产受往处理过的问题而规程中没有覆盖到的作业，确保生产受 控管理制度在生产一线的有效执行；三是质量安全环保科控管理制度在生产一线的有效执行；三是质量安全环保科 要落实各类作业的风险评价和消减措施，同时教育员工牢要落实各类作业的风险评价和消减措施，同时教育员工牢 固树立固树立“不持卡作业就是违章不持卡作业就是违章”的意识，加大考核力度，的意识，加大考核力度， 坚决杜绝盲目作业。坚决杜绝盲目作业。五、整改措施五、整改措施3、深化安全技能培训，不断增强安全素质。 深入开展安全培训工作，进一步强化员工学习安 全知识和安全技能，特别要加强对特殊情况、特 种作业、边缘岗位和处理突发事故能力的培训。 完善历年事故回顾、历年冬防事故借鉴 、避免事故经验集3本安全培训教材，结合事 故分析会、反
