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1、快速性心律失常的 药物治疗及现代观念一、循证医学与心律失常治疗决策： 什么是重要的？现代的治疗模式治疗选择预防发病或致死性事件 (如：死亡，心肌梗死，中风)治疗生化指标 (如：血脂，血糖， 血压)治疗症状 (如：疼痛，发热)临床治疗策略的演变1900s个人经验权威性教学无对照病例报告病例对照研究临床试验以科学为本的病因学1970s临床终点研究+ 临床经验以证据为本的临床用药1995何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策“ Sackett et al., 1997.随机对照 研究以往临床 经验临床决策1. 临床经验 2. 过往病者资料1. 科学证据 2. 普遍患者数据
2、个别患者利用“替代终点”的危险性观察所得对 治疗替代指标 健康的危害恩卡尼 室性早搏 猝死 氟卡尼Inotropes改善血流动力死亡率贝特类胆固醇非冠心病死亡率 (氯贝特)硝苯地平血管造影损伤死亡率 CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划 1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月 后，英、氟组死亡56/730 （7.7%），安慰剂组22/725（3%），停此 两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用 对象：A
3、MI后6天-2年内伴室性心律失常者 结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率 原因：药物的致心律失常作用 机制：心肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢 结论：c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博，但增加患者心律失常相关的死亡率及总死亡率。二、抗心律失常药物基本知识心律失常的治疗学分类 快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动 缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏室性心律失常的分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失 常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病， 其心律失常为室早或无症状的短 阵室速 良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生 的室性心律失常，
4、一般为室早或 短阵室速 心律失常治疗方法 药物治疗 电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、ICD 导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作 手术治疗抗心律失常药物的历史与现状1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年2. 普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3. 60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用4.70年I类药物发展到了顶峰，类药物开始应用5. 80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III 类药物的开发6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题常用抗心律失常药物1. 90年代胺碘酮、美西律
5、、丙比胺、氟卡 尼、普鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等。2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟卡尼、 硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物的90%以上。抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物IA 阻滞INa + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺普鲁卡因胺IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼IC 阻滞INa + 不变 氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC 阻滞INa + 缩短 + 莫雷西嗪II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔美托洛尔、艾司洛尔阻滞12
6、不变 纳多洛尔、普萘洛尔索它洛尔 阻滞Ikr 延长 + 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特阿莫兰特阻滞Ikr Ito 延长 + 替地沙米、氨巴利特阻滞Ikr 激活INa-S 延长 + 伊布利特阻滞Ikr Iks 延长 + 胺碘酮、Azimilide阻滞IK 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓其他 开放IK 缩短 + 腺苷阻滞M2 缩短 + 阿托品阻滞Na/K泵 缩短 + 地高辛III类药物的优点a.抗颤，防治房颤、室颤b.不影响心室内传导c.不带负性肌力作用d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值三、抗心律失常药物的选择早搏抗心律失常药物选择1.心脏
7、无结构异常(1)房性无需用药(2)室性QT正常者随访，无需用药QT延长者纠正病因，补钾、补镁先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常 (1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等 (2) 室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用(1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂(2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发(1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼(2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉
8、帕米房颤抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、异搏定COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP氟卡胺 室速/室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速(1)血液动力学不稳定电复律(2)血液动力学稳定a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮
9、有效无效电复律2.多形性室速(1)已知长QT者a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效(2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律四、几种常用抗心律失常药物的应用胺碘酮(可达龙)的历史1961年合成1967年用于心绞痛治疗1970年用于心律失常治疗1990年确立在心律失常治疗中地位静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常危及生命的快速心律失常宽QRS波心速，性质不明器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过 I 类药物无效
10、用 法： 15mg/min10min1mg/min 6h0.5mg/min 18h24h总量不超过2000-3000mg 静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg)NS or GS 20mlCordarone 150mg连续23次,每次间隔10min 静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入NS or GS 250mlCordarone 300mg连续2 3次 静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开 始口服静脉胺碘酮具体用法Iv 10minIvdrip口服应用胺碘酮负荷量 0.2 Tid 12w0.2 Bid 12w维持量 0.2 QD抗室律不齐抗房律不
11、齐静注胺碘酮不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常(2)低血压反应多巴胺纠正(3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药(4)心率减慢必要时起搏(5)静脉炎采取中心静脉给药机制：(1)不清楚(2)可能与抗交感有关(3)部分与多通道阻滞有关长期应用胺碘酮副作用(1)肺纤维化 0.4 QD发生率 5.7% (33/573)病死率 10% (3/33)服药第一年 胸片/3个月服药第二年 胸片/6个月长期应用胺碘酮副作用(2)甲状腺功能异常胺碘酮抑制 T4T3治疗病例 T3 正常反应甲亢反应 T3 发生率 1-2%甲减反应 TSH 发生率 2-4% 窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度
12、传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮禁忌症禁忌症胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用 增加华发令浓度100% (2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70% (3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55% (4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度利多卡因 被推荐用于AMI中的室性心律不齐 它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代 替利多卡因 无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因 用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追 加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或 200-300mg/h，复律后
13、1- 4mg/min维持1-3天。利多卡因具体用法 负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 1020ml利多卡因50100mg510分钟后重复总量5min毕10min后可重复总量510mg/24h口服：25mg Bid 50mg Bid100mg Bid 注意：禁止与维拉帕米合用普罗帕酮(心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰 用法：静注:35 70mg/次, 5min毕10min后可重复,总量弊者才能选用有的心律失常是良性的，不需治疗 6.能纠正的病因，首先病因治疗洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等 7.至今还是按经验给药、选药血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、选药依据考虑其他因素六、室性心律失常治疗学现代观念几个新观念 类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死 亡率增加。 人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改 变。 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证 医学被重视。 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。 从治疗意义上分类倍受重视。室性心律失常治疗目的 严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和 改善生存 对室早，在大多数情况下减轻症状不是主 要的目标，主要精力应集中在处理促使出 现或加重室早的根本原因 关于药物改善生存 Ic类的英卡
