高血压的早期干预与治疗

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1、华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压的干预与治疗农村医学教育华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压简介华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社寻找高血压的原因 高血压只是冰山一角！ 成人高血压中约5-10%可查出高血压的原因 。这些原因一旦解除，血压既可恢复正常 。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压的分类高血压分为两大类 （1）原发性：约有90，原因不明，可能与 遗传、年龄、精神紧张、缺乏运动、肥胖 、吸烟和嗜酒有关。 （2）继发性：是由其他疾病或身体变化而起 ，例如肾病或糖尿病等。此外，有些孕妇 在妊娠期间亦会出现高血压。华卫基层医学教育中心 中

2、华医学电子音像出版社血压及高血压 血压的形成 血容量 血管张力 心输出量 高血压的形成 血容量过多 血管张力增加 心输出量上升华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压的病因&机理 病因 遗传因素：60高血压患者可询问到高血压家族 史 环境因素： （1）钠盐摄入量，钠盐敏感人群，钾、钙呈负 相关，蛋白质、饱和脂肪酸升压，饮酒量超过50 克高血压增高。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社 （2）精神因素：脑力高于体力。噪音、听 力敏感、紧张。 其它因素：体重、避孕药、OSAS。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社 机理 交感神经系统活性增强：神经递质活性、浓度 。 肾性水

3、钠潴留 PAAS激活：ACE、A。 细胞膜离子转运异常：钠、钙离子转运降低。 胰岛素抵抗（IR）：交感神经活性增强。 其它：动脉弹性功能。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社哪些疾病可引起血压增高？甲状腺亢进，减低嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症血管病变：主动脉缩窄大动脉炎先天性心脏病： 动脉导管未闭等精神因素：焦虑、惊恐、抑郁呼吸睡眠暂停综合征肾脏：实质性高血血管性高血多囊肾药物影响：激素、甘草、避孕药等Cushings综合征华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压-“无声杀手” 高血压通常没有特异的自觉症状，而且病 人的主观感觉和血压升高的程度并不一致 ，容易被病人忽略，直到

4、出现严重的临床 表现才引起重视，这时已造成心脑血管损 害。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压-“无声杀手” 多数高血压病人悄然起病，不易被察觉。 许多病人是在体检或因其他病就诊时被偶 然发现。 没有头晕头痛等不适，不能认为就没有高 血压。只有测量血压，才能心中有数。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压-“无声杀手” 有些患者是以急性中风或急性心肌梗死而 骤然发病，到医院检查才发现高血压，因 此高血压被称为“无声杀手”。中老年人的 心脑血管病大多数起源于青年时期的轻度 高血压。 由于无明显的症状，许多高血压患者拒绝 降压治疗或不能规律服用降压药，从而导 致心脑血管事

5、件的发生。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压-“无声杀手” 平常貌似“健康”而突然死亡者，多数是心脏 病或脑出血引起的猝死；猝死往往与血压 骤然升高或严重心律失常有关。许多病人 发病前已有多年高血压，因无自觉不适症 状而疏于防范。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压-“无声杀手” 心脑血管病死亡人数已居世界首位，高血压是我 国人群罹患心脑血管疾病的首要因素。 没有发现的，对人体心脑血管损害更大。未经治 疗的高血压病人的心脑血管及肾脏受累的比例明 显升高，且易发生恶性高血压。 越早期发现高血压，越早期治疗和控制高血压， 高血压对心脑血管造成的损害就越少。华卫基层医学

6、教育中心 中华医学电子音像出版社高血压很简单！测血压高吃降压药 事实并非如此！为什么？华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社寻找高血压的原因 高血压只是冰山一角！ 成人高血压中约5-10%可查出高血压的原因 。这些原因一旦解除，血压既可恢复正常 。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压的诊断和治疗华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社血压和血糖的测量 血压的测量方法 直接 间接 血压计 水银柱式 仪表式 电子式 注意事项 血管病变的影响 血压的波动性 不可重复性。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社体位、肢体与袖带 体位 坐位 卧位 肢体 通常上肢 特殊情况下下

7、肢华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社体位、肢体与袖带 袖带 大小 位置 大约心脏水平部 平整，松紧适度 下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处 气带中心正好位于肱动脉的部位华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社血压测量 听诊器膜式听头放在肱动脉部位 不接触袖袋但和皮肤全面接触 眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平 充气至“最高充气压” 缓慢放松气阀 以Korot koff音第一期和第五期分别为收 缩压、舒张压读数华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社测量血压注意事项 室内要保持温暖、安静 精神放松，排空膀胱 减少器材和人为的误差 正确读取读数 重复测量华卫基层医学教育中心

8、中华医学电子音像出版社汞柱式血压计的维护 水银必须充足 刻度准确 阀门不漏气 管路通畅华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社血糖的测量 目的： 方法： 干化学法（指血血糖、快速血糖） 葡萄糖氧化酶法 优点： 准确 随时华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社快速（指法）血糖测量方法1. 将指尖充分清洁并将取血笔快速刺入手指 。 将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上， 将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按 钮（有些仪器自动读取）。 读取屏幕显示数值。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压诊断标准类 别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常血压12080 正常高值120-1

9、3980-89 高血压：14090 1级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社目标血压JNC VII： 大多数高血压患者的目标血压为50%）每天服用一次，能 持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧 升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血 管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。 Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次 用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52% 和73%。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社6

10、. 全面降低心血管危险 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于 同时存在的危险因素的数量和程度。 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸 烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的 临床情况。 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社7.阶梯治疗 从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量 ； 如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药 物，并调整剂量。 第一阶梯：

11、利尿剂或受体阻滞剂 第二阶梯：利尿剂、受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和 肼屈嗪、哌唑嗪； 第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂； 第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。 基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社 新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。 可选用利尿剂、受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药， 自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。 此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的 剂量而加上另一类药。 华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社高血压药物治疗方案（一）固定小剂量复方制剂 不同作

12、用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效 果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。 固定剂量的组合，目前认为有效的有：ACE-I+利尿剂、ARB+利尿剂、 CCB+利尿剂、阻滞剂+利尿剂、CCB +ACE-I等。 华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社 固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-I或/和受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难

13、以适应这种临床需要。华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社（二）按需联合用药治疗方案 1988年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同 病情灵活选药的新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for hypertension） 在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需 联合用药的治疗方案， 举例如下：华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社HOT（Hypertension Optimal Treatment） 研究的五步治疗方案第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI

14、 第四步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI+小剂量利尿剂或其他药物华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study） 的四步方案第一步 氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步 氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg第三步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg第四步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社IN

15、SIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment） 试验的五步方案第一步 硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg+其他降压药 华卫基层医学教育中心 中华医学电子音像出版社SILVHIA (Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation vers