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1、心外术后出血管理李晓召河南省胸科医院 Company LogoContents引流目的和术后出血的观察 1分析，寻找原因2处理3结局4Company Logo引流的目的 v引流出心包、纵隔内残存的积气、积 液和血 v利于肺脏早期膨胀 v预防感染及其它并发症 ：如大出血及 心包填塞 只有没有放置引流后悔的，没有放置引 流后悔的Company Logov定义及发生率术后出血尚无一个统一的定量标准 vVerska定义为：引流量150ml/h.m2，持续4h 以上 vLtambert则定义为：术后头8h引流量600ml v综合多数文献，术后出血定义应为：成年人失血 150ml/h ，持续4h以上无减少
2、趋势。儿童失血 100ml/h ，持续4h以上无减少趋势 v术后出血发生率在6-25%，近年已降至3%v综合数家报道，指出下列标准： v纵隔、心包引流量，成人150200 mlh，儿 童100 mlh，持续4 h以上无减少趋势。排除 鱼精蛋白不足及应用止血药物无效 v短期内从引流管流出大量鲜红色血液，非心包腔 内积聚所致 v临床表现为心包填塞体征时 v临床上高度怀疑活动性出血者 v线胸片显示一侧或双侧大量血胸时。Company Logo术后出血 v成人200ml/h v儿童2ml/kg.h v2h 准备2次开胸止血 引流少也不能大意Company Logo出血原因复杂，可分为活动性出血和弥漫性
3、渗血 活动性出血：主要是止血不彻底或心脏血管各切口 缝合欠严密。常见出血部位：房、室切口、主动 脉壁切口、主动脉插管及灌注针头处、心包切开 处、骨膜血管、剑突血管、胸腺内小血管等。或 术中体温、血压较低，术后血压骤升、体温回升 ，原已闭合的小血管重新开放出血Company Logov弥漫性渗血：包括低温、体外循环，或合并缺氧 、酸中毒，毛细血管床受到损伤、功能和完整性 受到破坏，毛细血管渗透性增加导致切口表面渗 血Company LogoCompany Logov主要原因 v手术中肝素的应用 v手术创面大，渗血多 v体外循环后继发凝血功能紊乱 v术中局部止血不彻底Company Logov应用
4、止血药物后特别注意挤压引流管，以免管口 被血凝块堵塞造成心包填塞 v遇到特殊情况时，如发生活动性内出血，应不停 地挤压引流管。若引流量偏多且有凝血块，以后 突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效且伴有 生命体征变化，首先考虑心包填塞的发生。 Company Logov体位引流在麻醉清醒，拔除气管插管后，给予抬 高床头1530，利于引流和呼吸。引流瓶要低 于身体出口60cm，并且不能倾斜歪倒，要妥善固 定于床旁，搬动时用双钳夹管，以免气体进入胸 腔引起气胸。每日更换引流瓶，做好标记，术后 24h内每小时记录引流量，每日记录24h引流量Company Logov密切观察引流液的颜色、量、性质 正常情
5、况下， 心脏手术后23h内引流量较多，3h后引流量逐 渐减少，颜色由鲜红色变为淡红色，呈浆液性。 若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，性质粘稠 ，易凝血，3ml/(kgh)，无减少趋势，则为胸腔 内活动出血，需再次开胸止血。出血较多时应持 续挤压引流管，以免发生堵管现象Company Logov拔管 v术后4872h，引流量明显减少，且颜色变淡， 引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，引流量在 50ml/24h以下，即可拔除引流管 v拔管时要快速，拔管时用无菌纱布按压插管处伤 口并拉紧线打结，以防气体进入 v拔管后要立即观察患者有无胸闷，呼吸困难，切 口漏气、漏液、出血，皮下气肿等症状Company
6、Logov严密观察引流管道是否通畅，即管内液面是否随 呼吸上下波动，术后8h内每隔15-30分钟就要挤 压捏赶引流管一次，保持通畅无阻Company Logov小动脉出血速度过快可以在心包内形成血块堵塞 引流管内口 v使用立止血和钙等作用较强的止血剂后，血块潴 留在心包内堵塞引流管 v引流管挤压引流不及时，血液在引流管内凝块堵 塞，心包内积血约150-250ml即可引起心包填塞 症状Company Logov心脏直视手术后出血及二次开胸 v中华胸心血管外科杂志1995年第06期 v心脏直视手术后出血的早期再开胸体会 v心脏直视手术后二次开胸止血11例分析 Company Logov止血药物 v
7、增大呼吸末正压 v中和肝素 v控制血压 v肝淤血肝损伤患者 K1应用，术前抗凝患者等 v避免肝素进入体内，如机血，反复肝素盐水冲管 维持循环血量 v保持引流管通畅Company Logov出血 是 体 外循环心内直视手术后急诊开胸的最 常见原因之一，持续出血影响呼吸、循环的稳定 ，严重时可产生急性心脏压塞Company Logov心脏手术后出血是一个常见并发症，出血原因复 杂，主要是止血不彻底和体外循环导致凝血机制 紊乱。术后出血治疗的关键是区别活动性出血或 弥漫性出血，一般先进行凝血机制的筛选检查， 如果化验结果基本正常，经短期非手术治疗无停 止趋势，有活动性出血的可能性大，应及早开胸 探查
8、。v对于弥漫性出血，绝大多数通过药物治疗可以止 血，对于紫绀型心脏病及术前有肝功能异常者， 可输新鲜血或成份输血，因为多种凝血因子及凝 血物质是由肝脏合成，当肝功能异常时，有些成 份生成不足，影响凝血功能，而紫绀型心脏病患 儿长期处于缺氧状态，血红蛋白及血小板等含量 虽然很高，但是其功能比正常人差。Company Logov对小儿患者的引流量观察应当结合患儿体重和血 容量来决定是否再次开胸止血，标准是：(1)任何 1 h内失血量占总血容量10；(2)任何连续2 h内 每小时平均失血量占总血容量8；(3)任何连续3 h内每小时平均失血量占总血容量6；(4)任何连 续4 h内失血量占总血容量20。
9、总之，一旦出现 2次开胸指征，马上采取对症抢救的措施的同时， 应尽快手术止血。Company Logov引起弥漫性渗血的原因较多：如低温，体外循 环使毛细血管功能和结构受到破坏，通透性增加 ；使血小板或各种凝血因子减少，纤溶亢进。 鱼精蛋白过量，或肝素中和不足，或肝素反跳。 大量使用库血。曾有手术史致广泛粘连，游 离面广泛渗血，或术前使用抗凝药物。肝功能 低下，凝血因子减少。活动性出血应尽早二次开 胸止血，弥漫性渗血可用药物综合治疗纠正Company Logov。一般认为，术后引流量成人150200mlh， 儿童lOOmlh，持续4h以上无减少趋势，排除 鱼精蛋白不足及应用止血药物无效，则应尽
10、早二 次开胸止血Company Logov因病人体温回升、躁动、血压骤升，可致止血或 结扎不严密处重新开放出血，此种情况术后出现 早晚可不同，多于术后4h内出现，也可时间稍长 。一旦病人短时间内引流量突然增大，应果断处 理，以免贻误抢救时间 v术后防止病人躁动，血压骤升。 v大部分是于止血或结扎不严密造成的， v郑州大学第一附属医院胸心外科乔晨晖河南外科 杂志2002年7月心内直视手术后出血二次开胸 止血Company Logov急性心脏压塞（ACT） 心包积血，积脓，积气极具增多 缩窄性心包炎 心脏增大心包压塞发展速度的有关因素 积液量，积聚的速度，心包的顺应性，循环血容量Company L
11、ogov心包压塞临床表现 v胸痛，呼吸困难，端坐呼吸，呼吸表浅，烦躁不 安及紫绀。体征：心动过速，心浊音界增大，心 尖波动微弱，心音低弱而遥远、奇脉以及Ewart 征（背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管 呼吸音）Rotch征（胸骨右缘第3-6肋间出现实变 ），颈静脉怒张、Kussmanul征（吸气时颈静脉 怒张明显）、肝肿大、下肢水肿及腹水等Company Logov奇脉：平卧吸气时动脉收缩压降低大10mmHg， 动脉搏动较呼气时明显减弱甚至消失 v原因 v心脏压塞时：吸气使右心回流增加，室间隔向后 移位，限制左心室充盈； v吸气时胸腔内压降低，血流相对滞留于顺应性较 大的肺静脉，因而减少
12、左心室充盈； v由于吸气时右心室充盈增加可致心包内压进一步 增加，从而更加限制左心室充盈。Company Logov急性心脏压塞的典型征象Beck三联征 v血压突然下降或休克，颈静脉怒张、心音低弱遥 远Company Logov李守先，徐光亚主编实用心脏外科学济南： 山东科学技术出版社 2000 术后1、2、3h内血液引流量分别达到11、9、 7ml/kg或术后第4、5h血液总引流量分别达到22 、26ml/kg； 术后连续12h总引流量30ml/kg; 术后8-24h内引流量偏多+x线胸片提示心影增宽,有 ACT征象 引流量在最初阶段较少,但1h内突然增6ml/kg; 出现ACT症状Comp
13、any Logov心脏直视术后出血过多或心脏压塞的主要原因 v术前存在的凝血功能不全 v术中止血不彻底 v低温体外循环引起的出凝血功能紊乱 对此我们采取了以下预防措施 v术前纠正凝血功能不全。 若患者凝血酶原时间PT 较正常对照大于3秒，成人患者则给维生素k1 10mg;肌注2次/日，对术前已经抗凝者，可停止 口服抗凝药物3-4天，待PT恢复或接近正常后再 手术(紫绀型先天性心脏病者除外)若为急症手术+ 术前静注维生素K1 20mg Company Logov对于低温、体外循环引起的出凝血功能紊乱及 DIC者,应针对具体原因作相应处理。Company LogoCompany LogoCompany Logo
