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1、认识与防治缺血性卒中重要性-流行病学 目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上 升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、高死亡 率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺 血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿 病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防 治，为改善患者生活质量也大有益处缺血性卒中的讲授内容认识：概念、分型、机制、 诊断与鉴别诊断预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、 二级与三级预防治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的治 疗与康复病 例 1 男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1 周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次， 绝大多数发作均
2、在由卧位至坐或立位时发 生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2周，但一 直未停止发作。遂行DSA检查，发现左侧 ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊扩张 及血管内支架置入术后，TIA终止，出院。ICA狭窄所致TIA支架置入术前后病例1说明 诊断： TIA，左颈内动脉系统（TIA的概 念，诊断与鉴别诊断）； 病因：血流动力学异常严重的左ICA狭 窄后，体位变换导致脑灌注量下降； 治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支 架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。病 例 2男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴 言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就诊6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死 6月24日下
3、午2时：收入院既往有高血压病史10年，不规律服药，无其他 特殊病史病例26月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物 模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失，但临 床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧眼 裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在家 属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小时 ），之后因多部位出血死亡。病例2急诊头部CT病例2-动脉内溶栓前后病例2说明 后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床 表现（认识-诊断） 缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑 梗死（卒中的TOAST分型）
4、 基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到 现在，预测、寻找预防时机） 急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适 应证与禁忌证）CNS矢状位（前后循环 ）脑血管病的基本概念定 义 各种血管源性病因引起的脑部疾病的总 称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。 “血管源性病因”指（1）心血管系统和其 它系统或器官的病损，累及脑部血管和 循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化 、心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅内 血管本身发育异常、创伤、肿瘤。脑动脉大体解剖（前后位）脑动脉大体解剖（侧位）大脑外侧面静脉大脑大静脉（内侧面）CNS矢状位解剖图脑血管病分类1、按起病形式 急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为 局灶性神经
5、功能缺失，甚至伴发意识障碍， 又称脑血管意外、中风或脑卒中。 慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。 2、按病理性质 缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病 ） 3、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。卒中的概念卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然 受损，症状与体征持续时间大于24小时； “突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时）； 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可 称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形成”、 “脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血”、“脑溢血”（ 血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔出血”（血流进 蛛网膜下腔）大脑中动脉区梗死类型脑出血与蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血破入脑室卒中
6、的分类1、缺血性（“缺血性卒中”） （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体 征完全恢复正常 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后 症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症状 、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症 2、出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血缺血性卒中的分型 TOAST 分型1. 大动脉粥样硬化（LAA）2. 心源性栓塞（CE）3. 小动脉阻塞（SAO）4. 其他病因确定的卒中（OC）5. 未确定病因的卒中（UND） 动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程缺血性卒中的分型 OCSP分
7、型1全前循环梗死（TACI）2部分前循环梗死（PACI）3、后循环梗塞（POCI）4、腔隙性梗塞（LACI）缺血性卒中的分型 CT分型1.大梗死：超过一个脑叶，直径5cm以上2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm3.小梗死：1.6-3cm4.腔隙性梗死： 1.5cm5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死 缺血性卒中的发病机制2个主要发病机制，三个致病环节缺血性卒中的发病机制（病因） 栓子学说：心脏、动脉、反常栓子 血流动力学异常学说：脑灌注不够，如 血压过低、血容量不够、心衰、大动脉 病变远端灌注下降等 其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈 椎病）、高凝状态、血液学异常等缺血性卒中的三个主要
8、致病环节多种因素共同作用多种因素共同作用 脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动脉源性栓子 心 脏：心脏功能异常导致排血量不够，致脑灌注不够；心源性栓子 血 液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、血流缓慢、高凝状态心脑血管的构成简图颅内外大动脉常见病变部位缺血性卒中的诊断缺血性卒中定义与分类定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑 动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体 征持续时间小于24小时 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND） ：1-3周后，症状、体征恢复正常 （3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续 时间大于24小时临床表现 （症状、体征、辅助检查）
9、人体神经系统结构全貌高级皮层功能 意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等 语言功能（linguistic function）：言语困难 等 认知功能（cognitive function）：糊涂等 其他感觉功能躯体感觉(Somatic sensations） 一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉 ；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等 ；复合感觉：图形觉等； 特殊躯体感觉嗅觉视觉听觉味觉平衡觉内脏感觉（Visceral sensations）运动功能肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大肌肉力量：无力、力弱、瘫痪肌肉张力：肌张力高（僵直）、低共济运动：共济失调异常运动：抽搐、震颤、舞蹈运动神经系统疾
10、病症状1、无定位意义的 头晕、头痛、疲乏、焦虑 2、有定位意义的 （1）高级皮层功能 （2）感觉功能：头面部、躯干 （3）运动功能：头面部、躯干 植物神经功能：霍纳氏征突发神经功能缺损临床特点 + 头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗诊断程序诊断依据病史 临床症状和体征 辅助检查 一般辅助检查 影像学检查 特殊检查 其他病史询问 年龄：老年人更容易患脑血管病 有脑血管病的危险因素 急性起病的神经功能缺损 同时注意及时辨别出其他可以引起神经 功能缺损的病理生理变化，以免延误转 归（更好的疾病的救治）缺血性卒中病因诊断缺血性卒中血液学 心脏 脑动脉 全身状况确定
11、可能的致病原因针对病因治疗辅助检查内容 血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、 同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行 特殊的血液学检查 心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊 的心脏检查 脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经 颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时DSA 全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片 、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查鉴别诊断：突发神经功能缺损完全性卒中（脑梗死） 急性意识障碍：昏迷 脑出血 脑炎 多发性硬化 TIA与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低血 糖等缺血性卒中的治疗治疗中的循证医学 级证据：RCT的meta分析证据 级证据：1个RCT试验 级证据：
12、设对照组的、科学的试验 级证据：病例对照、个人经验、个案报道等A级推荐： 、B级推荐： 、C级推荐： 、 什么是缺血性卒中 急性期的有效治疗院前处理 缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达 院前处理的关键：缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊CT、神 经专业人员、DSA）院前处理卒中的识别卒中的识别 突然发作 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人 突然发生的头晕、眩晕 神经功能缺损 - 高级皮层功能 - 运动功能 - 感觉功能院前处理1、一般支持治疗：监测和维持生命体征 2、收集有关诊治信息 3、合理控制血压，避免血压过低除非伴有心肌
13、梗死、心力衰竭、颈动脉夹 层动脉瘤 4、脑水肿的控制：20%甘露醇 250ml 静脉 点滴急诊科的处置急诊诊断 1、是否为卒中 2、卒中类型及亚型 3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征 急诊处理 1、基本生命支持（生命体征的监护和维持） 2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等）缺血性卒中急性期治疗 （参考“中国脑血管病防治指南”） 药物治疗 血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤 维持血容量：血压、扩容 脑保护剂 其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等 卒中单元 宣教、护理、康复 外科手术与血管内介入治疗中常见的误区 敏感性：对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊 危险因素：对缺
14、血性卒中的促发因素或其致死的 危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时 ，起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可促 发呼吸停止等 忽视：忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭与 社会支持对患者康复的巨大作用 夸大诊断：病史（头晕）、影像学检查结果，如 慢性脑供血不足缺血性卒中的预防左侧大脑中动脉梗阻左侧大脑中动脉区梗死（DWI ）一级预防 “达标治疗”阻止发生新的缺血性卒中 不可改变的危险因素 年龄、性别 、遗传、种族 可以干预改变的危险因素 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 吸烟、酗酒一级预防潜在可干预改变的危险因素潜在可干预改变的危险因素 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐
15、摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病高血压治疗目标一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快心脏病 成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病 确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监 测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治疗 （INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.6 2.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日） 冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg/日)血脂异常1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治 疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TC ）高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘油 三酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和2 个CHD危险因素者，目标：160mg/dl
