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1、妊 娠 合 并 甲 亢合肥市妇幼保健院 陈先侠一、甲状腺素 甲状腺滤泡生成两种甲状腺素（T3、T4）TRHTSH甲状腺摄碘单碘酪氨酸（MIT ）碘化 二碘酪氨酸（DIT) + 二碘酪氨酸（DIT)三碘甲状腺原氨酸（T3)四碘甲状腺原氨酸（T4)与球蛋白结合 的甲状腺素 (TBG)分离T3与T4的比较来源T4T3半衰期蛋白亲和力游离浓度活性名称甲状腺素甲状腺长（约1周）强0.03%弱三碘甲状腺原氨酸T4在外周组织脱碘、甲状腺短（仅1天）弱0.3%强（占TH的65%） T4全部由甲状腺产生，它可以直接反 映甲状腺功能 T3仅有20%由甲状腺产生，80%产生于 外周组织（由T4转化而来） T3的生理
2、作用比T4强5倍妊娠对甲状腺素的影响 雌激素刺激：血清甲状腺素结合球蛋白升高 HCG与TSH的同源性导致甲状腺素产生增加 碘在胎盘的降解加快和在肾脏的排出增加各种激素在孕妇体内的变化激素通过胎盘正常孕 妇 甲状腺素释放激素(TRH)不通过不变 促甲状腺激素(TSH)不通过不变 甲状腺素(TT4) （包括结合和游离）不通过升高 FT4不变 三碘甲状腺原氨酸(TT3) （包括结合和游离）不通过升高 FT3不变 甲状腺素结合球蛋白 (TBG)不通过升高甲亢各种激素测定变化激素正常孕妇妊娠合并甲亢TRH不变TSH不变降低TBG升高升高TT4升高升高FT4不变升高TT3升高升高FT3不变升高甲状腺功能亢
3、进症 简称甲亢，指由多种病因导致的甲状 腺功能增强，从而分泌TH过多所致的 临床综合征。 特征：甲状腺肿大、眼征、基础代 谢增加和自主神经系统功能失常甲亢的流行病学 女性发病大于男性6：1，生育年龄多见，20 -40岁，发病率0.5%，甲亢合并妊娠发生率 为0.02-0.2%，Graves(GD)病占85% 妊娠妇女合并的内分泌疾病中，甲状腺疾病 仅次于糖尿病，占第二位。 甲亢：多种病因导致甲状腺素分泌过多引起 的临床综合征。以GD最多见 Graves病 毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴TH分泌 增多的自身免疫性疾病，临床表现包 括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿， 眼征，皮损和甲状腺肢端病，又称 Gr
4、aves病。临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比） 甲状腺肿大（与病情程度不成比例） 眼征（与病情程度不成比例）【临床表现】（一）甲状腺毒症1.高代谢综合症：基础代谢率 （BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多高 代 谢 症 候 群产热 散热糖吸收利用 糖分解脂肪分解 合成蛋白质分解怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿糖耐量减低 糖尿病加重总胆固醇降低体重降低 负氮平衡1.高代谢综合症：心血管系统消化系统运动系统生殖系统造血系统精神、神经神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤心悸、心律失常 SBP DBP 脉压差 多食、易饥 大便次
5、数增多肢带肌群无力 低钾性周期性麻痹月经减少、闭经 男性阳萎、乳房发育白细胞总数 淋巴、单核细胞（二）甲状腺肿甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤 特殊体征，在诊断上有重要意义（三）眼征 1.非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。 一般属对称性。主要因交感 神经兴奋眼外肌群和上睑肌 （Mller肌）张力增高所致 。眼征有以下几种： 眼睑裂隙增宽。少瞬和凝 视 眼球内侧聚合不能或欠佳 眼向下看时，上眼睑因后 缩而不能跟随眼球下落； 眼向上看时，前额皮不能 皱起。 2.浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突 眼，较少见，病情较严重 。主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴 细胞浸润和水
6、肿所致。实验室及其他检查血清甲状腺激素测定TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。 FT3、FT4判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响； TT3 ：早期升高早而快，约4倍于正常 ，是早期诊断的敏感指标，治疗中疗 效观察及停药后复发的敏感指标 ，也 是诊断T3型甲亢的特异指标。实验室及其他检查 TSHTSH测定测定 免疫放射法免疫放射法(IRMA) (IRMA) 免疫化学发光法（免疫化学发光法（ICMAICMA） 更灵敏更灵敏 反映甲状腺功能
7、状态，也反映下丘脑反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑- -垂体垂体- - 甲状腺轴功能的敏感指标。甲状腺轴功能的敏感指标。 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低垂体性甲亢时升高，甲减时降低 TSH：反映甲状腺功能的最敏感指标，其改 变发生在T3、 T4水平改变之前尤其对亚临床 型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。 131131I I摄取率（摄取率（Thyroid 131I uptakeThyroid 131I uptake） 正常正常3 3小时小时5-255-25，2
8、424小时小时20-4520-45 典型病人典型病人 3 3小时小时2525，2424小时小时4545，且高峰前移，且高峰前移 。 诊断符合率诊断符合率90%90%。 缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。 亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源THTH引起的甲亢降低引起的甲亢降低 。 碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可 升高升高131I摄 取 率 TRHTRH兴奋试验兴奋试验 机理机理 T3T4T3T4增高反馈抑制增高反馈抑制TSHTSH，TSHTSH不被不被TRHTRH兴奋兴奋 方法方法 TR
9、H 400ug TRH 400ug 静脉推注静脉推注 结果结果 TSHTSH升高升高排除本病排除本病 TSHTSH不升高不升高支持甲支持甲 亢诊断亢诊断 TRHTRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢 的病人，但的病人，但TSHTSH对对TRHTRH的反应在男性随年令降的反应在男性随年令降 低，可能与缺乏雌激素对低，可能与缺乏雌激素对TSHTSH分泌反应的引分泌反应的引 导作用，所以导作用，所以TSH对TRH无反应在老年男性无 意义。 T3T3抑制试验抑制试验 鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿 冠心病及甲亢性心脏病者禁用冠心病及甲亢性心脏病者禁
10、用 目前已基本淘汰目前已基本淘汰TSAbTSAb( (或或TSI)TSI)的测定的测定有助于甲亢的早期诊断有助于甲亢的早期诊断有助于判定疾病的活动有助于判定疾病的活动是否复发以及决定是否停药均具有意义是否复发以及决定是否停药均具有意义妊娠期最常见的甲状腺功能亢 进症的病因(1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病：85% 。 (2)亚急性甲状腺炎:2/182。 (3)毒性结节性甲状腺肿:10%。 (4)毒性单发甲状腺腺瘤:1/181。 (5)慢性淋巴性甲状腺炎(桥本病)。少见的甲状腺功能亢进症的病因(1)滋养细胞病。 (2)甲状腺癌。 (3)碘甲亢等。 (4)妊娠剧吐。 (5)卵巢畸胎瘤内含甲状
11、腺成分。 (6)医源性甲亢。甲亢对妊娠的影响 轻度甲亢对妊娠无明显影响 中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、 妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率 以及围生儿死亡率增高。 妊娠期因胎盘屏障，仅有少量T3、T4能透过 胎盘，故不致引起新生儿甲亢。 但是： TSH、T4、T3不能或少量透过胎盘，大部分甲亢 者中有长效甲状腺素-LATS（Long Acting- Thyroid Stimutator）类似TSH，由淋巴细胞产 生胎盘胎儿，引起新生儿暂时性甲亢，出生 后3-4周，随着LATS逐渐消失，甲亢也消失妊娠对甲亢的影响 早期加重，中晚期缓解，产后易复发 应激状态下易诱发甲亢危象 孕前及孕期
12、咨询1. 孕前建议确诊为甲亢的妇女，先行甲 亢治疗，尽量等待痊愈后，过一段时间再妊 娠。 2. 甲亢病情稳定，已经妊娠又不准备行 人流的孕妇，建议用无致畸危险、通过胎盘 少的药物，如PTU。3. 不宜行131碘诊断及治疗。如孕前应用 131碘治疗，要避孕半年后，方可妊娠。 4. 孕妇目前处于甲减状况、正在进行甲 状腺激素的补充治疗中，甲状腺激素对婴儿 没有影响，妊娠后不能停药，停药会致流产 。 孕期胎儿监护及产前保健甲亢孕妇因代谢亢进、不能为胎儿提供足够 营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长 受限(FGR)、新生儿出生体重偏低。检查： 注意母亲体重、宫高、腹围增长情况，每 12月进行胎儿B超
13、检查、估算胎儿体重。平 时加强营养、注意休息，取左侧卧位。发现 FGR时，及时住院。孕期胎儿监护及产前保健 甲亢孕妇服用ATD有可能致胎儿甲减：胎儿 甲状腺肿大、体重增加缓慢，胎心慢 110120次/分，胎动次数减少，羊水偏少。 先天甲减胎儿，可能预后不良。 甲亢孕妇易发生早产。治疗时避免用受体 剂 甲亢孕妇晚期易致并发妊高征。 妊娠晚期3738周应入院观察，每周行胎心 监护，注意胎儿窘迫，孕妇作心电图，了解 是否有心脏损害，必要时作超声心动图。 临产和分娩 1. B超观察胎儿甲状腺大小、是否有甲状腺肿大， 致使胎头过伸。如有异常，可能造成难产，考虑剖 宫产。除产科因素外，一般可以阴道分娩。
14、2. 甲亢孕妇一般宫缩较强，胎儿偏小，产程相对 较短。有报道新生儿窒息率高。产程中应补充能量 ，鼓励进食，适当输液，全程吸氧及胎心监护， q24h测血压、脉搏、体温1次，注意产程中的心理 护理。 3.如产妇心功能不全，产程进展不顺利，有胎位不 正、胎头仰伸、胎头不能入盆等情况，可放宽剖宫 产指征。产后予抗生素预防感染。 4.新生儿出生时儿科医师应在场，做好新生儿复苏 准备，留脐带血检查甲功。 新生儿产后观察新生儿出生后，特别注意有否甲减或甲亢的体征状 新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发花 ，体温不升，反应差、张力低，进食少，排便延 迟，体重不长;个别有肺不成熟、肺透明膜病。 新生儿甲亢(少见)：
15、发生在产后数日 (510天)，表现有：小头，甲状腺肿大，双眼球 突出或睁大、炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴 有高热、心率呼吸加速等甲亢危象表现。尚有爱 哭闹、吃奶量大、大便次数多、体重不长等甲亢 症状。 故建议适当延长新生儿住院时间，以便 观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随 诊。 产后哺乳患Graves病产妇产后病情加重，要继续服药 ，多数要增加药量。乳汁中的PTU仅为摄入量的0.025%，MMI高7 倍，为0.1-0.17%WHO1995年的指南，PTU可哺乳妊娠期甲亢的诊断标准轻度甲亢：甲亢的病情以TT4最高水平 1.4倍正常值上限 重度甲亢：有危象、甲亢性心脏病以及心力衰 竭、肌病等实验室检查 妊娠期TBG增高，TT4、TT3增高，所以妊娠 期甲亢诊断应依赖于血清FT4、FT3和TSH TT4 190nmol/L TT3 3.54nmol/L FT4 40ng/L FT3 8ng/L TSH 血清TSH测定是反映甲状腺功能的最敏感指 标 TRAb(+)(促甲状腺素受体抗体）妊娠期甲亢的诊断妊娠期甲亢检查应注意： 1、妊娠期甲状腺激素结核球
