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1、围手术期抗菌药物的预防性应用作者：江油市第四人民医院临床药师 石章阁 外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%SSI延长住院时间、增加住院费用的情况作者报告时间增加住院时间（d）增加费用Cruse198010$ 2000Martone19927.
2、2$ 3152杨 武199817.82 3232刘一新200210 3368黎沾良200315 1176*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本SSI诊断标准切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累 及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况 之一者：1.从切口深部流出脓液2.
3、切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症 状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深 部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官/腔隙感染
4、头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸 ，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染SSI发生率 19861996年，美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 19972001年, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.
5、8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000小肠手术6652.335.412.3大肠手术6915
6、8.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手
7、术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有3 种危险因素污染或严重污染的手术切口手术持续时间长大肠手术SSI发生率危险指数长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013手术切口分类类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿
8、生 殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（严重污染-感 有失活组织的陈旧创伤手术；已有 染）切口 临床感染或脏器穿孔的手术注：类+ 类=我国类不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据什么情况下需要预防用抗生素？并非所
9、有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术 （如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术） 使用人工材料或人工装置的手术 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免 疫低下，高龄） 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用 抗菌药物，不属于预防全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate G
10、uideline Network）全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）怎样选择预防用抗生素？应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药 物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SS
11、I流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定， 头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定， 头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术腹外疝外科金黄色葡萄球菌凝固酶阴
12、性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧
13、菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦；(如脆弱类杆菌） 头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑什么时候开始用药？SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖 ，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细 菌表面的糖
14、蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的 多糖丝状体 感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法应静脉给药，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗
15、生素(如头孢曲松)则无须补充给药手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦#1g iv, 单次1g iv, 2次1g iv, 单次3hr6.1%*1.3%1.3% *与其它两组相比，p0.05细菌污染定植感染一次性用药用药24 h用药4872 h数小时从数小时 到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性 ） 抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大
