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1、同济大学附属上海市肺科医院原发性支气管肺癌同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科 周彩存1同济大学附属上海市肺科医院概述o 概念：简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常 有区域性淋巴结和血行转移。早期常有刺激性咳 嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细 胞的生物特性有关。2同济大学附属上海市肺科医院流行病学o 欧美国家发病率、死亡率（发病率：男、女性第 2位，死亡率：男、女性首位） o 我国发病率 （上海：male 79.5/100,000 、female 40.4/100,000） o 我国死亡率 （男性43.24/100,000、女性 20.81/100,000） o 不及时控制吸烟和空
2、气污染，2025年我国年发 病人数将超100万，成为第一肺癌大国3同济大学附属上海市肺科医院肺癌在男女恶性肿瘤发病中均居第二位Siegel R, et al. CA Cancer J Clin 2012 4同济大学附属上海市肺科医院肺癌在男女恶性肿瘤死亡中均居首位Siegel R, et al. CA Cancer J Clin 2012 5同济大学附属上海市肺科医院上海市肺癌发病率男性女性79.540.4MaleFemale6同济大学附属上海市肺科医院我国肺癌死亡率420.8143.2420.817同济大学附属上海市肺科医院病因尚不明确吸烟（主动、被动）职业致癌因子（石棉、砷、铬、镍）空气污
3、染（室内、室外）电离辐射（自然界、医疗）饮食与营养（-胡萝卜素）伴随疾病（结核、病毒感染、真菌）遗传、基因 8同济大学附属上海市肺科医院吸烟o肺癌发病率与烟草消费量相关o影响肺癌发病率，与吸烟相关的因素开始吸烟年龄烟草消耗量烟龄戒烟时间烟草种类吸食习惯9同济大学附属上海市肺科医院吸烟史与肺癌Rylander R, et al. Lung Cancer 199610同济大学附属上海市肺科医院戒烟有助于改善预后Peto R，et al. BMJ 200011同济大学附属上海市肺科医院配偶吸烟患肺癌的风险Cigarette consumption by spouseDuration of expos
4、ureRelative risk (log scale)Relative risk (log scale)No. of cigarettes smoked daily by spouseYears living with spouse who smokesHackshaw AK, et al. BMJ 1997 12同济大学附属上海市肺科医院发病机制常见基因改变不典型肺泡上皮增生支气管上皮化生致癌物正常上皮肺癌不典型增生原位癌对外来信号异常反应 细胞周期调控失调 凋亡通路的丧失 丧失接触抑制 获得转移能力 血管生成 永生化 自分泌环癌前腺瘤13同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医
5、院No.SexAgeStagePIK3CAEGFR mu168F43IIIAE545KE 19 Del202F51IAH1047RE19 Del338M56IIIAH1047RL858R411F57IAE545KE 19 DelNo mutations in BRAF, NRAS, HRAS, and LKB1. 15 had TP53 mutations15同济大学附属上海市肺科医院肺腺癌驱动基因NO MUTATION DETECTEDKRAS 22%EGFR 17%EML4- ALK 7%EGFREML4-ALKUnknown KRAS P13K P53 BRAF2% 2%2%2%T790
6、M/ EGFR Mut = 5%Caicun Zhou, data on file16同济大学附属上海市肺科医院85%的EGFR TK突变为外显子19缺失和L858R易位1818192021DeletionsL858RG719A/SL861XD761YD770_N771 insNPGT790MConfer sensitivity or resistance to EGFR TKIs Exons 116Exons 1824Exons 2528EGFR transcriptExon 17Unclear effect on sensitivity to EGFR TKIsP694XV700DE709
7、XG735S V738F V742A T751I S752Y D761NA763V N765A S768I T783A L792P L798F G810S N826SL838V T847II853T A859TE866KL833V H835LH850N V851XG863D A864T L730F P733LE746KL688PV689MI715SL718PS720X17同济大学附属上海市肺科医院EML4ALK 是一个重要的驱动基因通过 抑制 ALK可消退体内的肿瘤细胞ALK融合基因的其他方式，包括 NPM, EML4, TPM3, ATIC, TFG, CARS, and CLTC2NPM=
8、nucleophosmin1. Soda M et al. Nature 2007. 2. Zhang et al. Mol Cancer 2010.Tumor/ injectionNude mice3T3Vector EML4 ALK EML4ALK K589MNPMALK v-Ras0/8 0/80/8 8/8 0/88/82/218同济大学附属上海市肺科医院中央型：段以上支气管，占3/4管内型、管壁浸润型和管外型 周围型：段及其以下支气管，占1/4病理和分类解剖学19同济大学附属上海市肺科医院o非小细胞肺癌 7580% o 腺癌 40% o 鳞癌 25% o 大细胞癌 10% o 其他
9、o小细胞肺癌 20%病理和分类组织学20同济大学附属上海市肺科医院o 老年人多见 o 男性居多,与吸烟关系密切 o 中央型常见，痰检易阳性 o 生长速度较缓慢，病程较长 o 对放疗化疗较敏感 o 手术切除率高 o 血行转移晚，5年生存率高鳞癌21同济大学附属上海市肺科医院鳞癌22同济大学附属上海市肺科医院o 发病年龄相对较小，女性多见 o 周边型多见 o 早期一般无症状，多为X线发现（球型病变） o 生长较缓慢 o 血行转移早，淋巴转移晚 o 放疗、化疗敏感性低腺癌23同济大学附属上海市肺科医院腺癌24同济大学附属上海市肺科医院o 腺癌的一种类型，较少见 o 起源于肺泡粘膜上皮或细支气管粘膜上
10、皮 o 常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴 、血行转移晚 o 可直接播散 o 分型： 结节型：呈单个或多个结节弥漫型：形态类似支气管肺炎肺泡细胞癌25同济大学附属上海市肺科医院肺泡细胞癌26同济大学附属上海市肺科医院o 少见 o 半数起源于大支气管 o 细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，细胞排列不 规则，分化程度低 o 预后差 o 常发生脑转移后才被发现大细胞癌27同济大学附属上海市肺科医院o 发病率15-20%o 年龄较轻，40左右o 男性多，与吸烟有关。o 多为中央型o 恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早、广泛o 放疗、化疗较敏感。o 预后最差 小细胞癌28同济大学附属上海市肺科医
11、院小细胞癌29同济大学附属上海市肺科医院o 鳞癌: male 44%, female 25%o 腺癌: males 28%, females 42%o 男性：腺癌鳞癌（中国、日本、美国、加拿大）o 女性：亚洲 腺癌主导 (6172%)o 肺泡细胞癌：年龄较轻、非吸烟、女性性别、地域因素与组织学差异30同济大学附属上海市肺科医院o直接扩散 o淋巴转移 o血行转移转移途径31同济大学附属上海市肺科医院o 癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管 腔部分或完全阻塞 o 癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂 侵及其它肺叶 o 癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官直接扩散32同济大学附属上海市肺科医院淋巴转移o癌细胞
12、-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺 门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜 角肌和颈部淋巴结。 o多发生在同侧也可在对侧（交叉转移） o癌肿侵及胸壁、膈肌a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结33同济大学附属上海市肺科医院o 肺癌的晚期表现,预后差o 腺癌，小细胞癌较鳞癌更常见o 癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼 、脑、肾上腺多见）血行转移34同济大学附属上海市肺科医院o 取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及 有无转移临床表现020406080100主要临床表现咯血食欲丧失疼痛咳嗽气促患者(%)35同济大学附属上海市肺科医院o 咳嗽 常出现刺激性咳嗽，大多阵发性干咳，少量 白色泡沫样痰
13、肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓 痰、痰量多原发肿瘤引起的症状体征36同济大学附属上海市肺科医院o咯血 癌组织血管丰富常为痰中带血，血丝 痰或少量咳血 大量咳血少见原发肿瘤引起的症状体征37同济大学附属上海市肺科医院o胸痛 多为轻度钝痛。 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。 侵及肋骨固定压痛原发肿瘤引起的症状体征38同济大学附属上海市肺科医院o胸闷气急 支气管狭窄、阻塞所致 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少 肺癌合并胸水时也可引起气急原发肿瘤引起的症状体征39同济大学附属上海市肺科医院o发热 癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗影 响 肿瘤阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中 毒症状原发肿瘤引起的症状体征40同济大学附
14、属上海市肺科医院o喘鸣 部分病人可出现喘鸣音。 特别在吸气阶段，咳嗽后消失。 大气道阻塞原发肿瘤引起的症状体征41同济大学附属上海市肺科医院o恶病质 感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质-晚期。 食欲、摄食原发肿瘤引起的症状体征42同济大学附属上海市肺科医院o 压迫侵犯膈神经-同侧膈肌麻痹 o 压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹-声嘶 o 压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张， 皮下组织水肿 o 侵犯胸膜-胸腔积液：血性、无中毒性美、生长 迅速肺外胸内扩展引起的症状体征同济大学附属上海市肺科医院o 侵犯纵隔、压迫食管-吞咽困难 o 肺上沟癌（Pancoast癌） a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑
15、下垂，眼球 内陷，额部少汗- horners syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感 觉异常肺外胸内扩展引起的症状体征同济大学附属上海市肺科医院o 杵状指趾和肥大性骨关节 o 内分泌紊乱（多见于燕麦细胞癌） o 神经肌肉综合症（多见于燕麦细胞癌）胸外表现（副癌综合征）同济大学附属上海市肺科医院杵状指趾同济大学附属上海市肺科医院o 长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同 时伴发，多见于鳞癌 o 手术切除肺癌后症状减轻或消失 o 肿瘤复发又可出现肥大性骨关节病同济大学附属上海市肺科医院 促肾上腺皮质激素满月脸、水牛肩cushingssyndrome 甲状腺样激素多尿、烦渴、便秘、心动过速、 心率失常、高血钙、低血磷 分泌促性腺激素男性乳房肥大，常伴肥大性骨 关节病 分泌抗利尿激素稀释性低血钠综合症、水肿、 嗜睡、定向障碍、水中毒内分泌紊乱症状体征同济大学附属上海市肺科医院o中央型肺癌直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶或切迹， 与肺不张，阻塞性肺炎并存S征间接征象：局限性肺气肿阻塞性肺炎肺不张继发性肺脓肿辅助检查X线同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院o 周围型肺癌 局限性小斑片影、结节状、球形影、网状 阴影、肿块-毛剌，分叶、切迹、胸膜 皱缩征，癌空洞 胸水、肋骨
