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1、回盲部腺癌围手术期 护理外一科 ：李云（护师） 2017年02月22日护理查房了解回盲部腺癌的相关知识怎样做好回盲部腺癌的术前、术后指导本次查房的主题思考Thinking病史及病情汇报护理评估护理问题与措施知识延伸总结及出院指导本次查房的步骤病史及病情汇报1)患者周XX，男，71岁，39床，主诉因腹痛2天，加重3小时于02月 03日18：10入住我院内一科.入院体检：T36.7 P78次/分 R20次/ 分 Bp120/70mmHg 体重72公斤 ,入院后医嘱予以完善检查，禁食 ，胃肠减压补液治疗。2)02.03日腹部立位平片示：小肠不全梗阻。B超:肝损害.经我科会诊后 于02月03日21：4
2、0转入我科进一步治疗，带入胃管一根，入科后医 嘱予以完善相关检查胃肠减压抗炎护胃补液生长抑素组泵入维持， 02月04日检查CT:肠梗阻，梗阻平面位于盲肠区域，考虑占位可能 。医嘱予以急诊手术。病史及病情汇报 3)充分各项完善相关术前准备，患者于02月04日16：20在全麻下行右半结肠切除术，术中 顺利。于19:40术毕安返病房。术后予以吸氧、心电监护、抗炎、补液、记24h尿量、 营养支持等治疗。查体：带胃管，尿管，腹腔引流管各一根，深静脉置管，镇痛泵（使 用中）各一根，留置畅且固定在位。切口敷料干洁，护理上予以导管护理，专科护理及 基础护理，并做好术后宣教工作。（术后测T36.6 P91次/分
3、 R21次/分 Bp123/72mmHg，spo2100%)4）02月05日遵医嘱停一级护理，改二级护理，停氧气、心电监护，停氧饱和度，输白蛋 白20g后静脉推注20mg速尿。尿管引流300ml。患者呼吸平稳，生命体征正常。5）02月06日遵医嘱予开雾化吸入BID，停导尿管，患者小便自解。输白蛋白20g后静脉 推注20mg速尿，患者自解小便300ml。予以换药一次。6）02月07日镇痛泵拔出，遵医嘱输0型新鲜冰冻血浆400ml。输白蛋白20g后静脉推注 20mg速尿，患者自解小便300ml。病史及病情汇报7）02月08日遵医嘱予输325ml新鲜冰冻血浆，肛门已排气。输白蛋白 20g后静脉推注2
4、0mg速尿，患者自解小便200ml。8）02月09日患者大便已解，08：42遵医嘱停胃管，雾化，记24h尿量， 停禁食改流质饮食，输白蛋白。病理：回盲部盲肠隆起型高分化腺癌9）02月10日输白蛋白。继续予以抗炎、补液、营养支持等治疗。遵医嘱 予拔除腹腔引流管，予以换药一次。10）02月11日遵医嘱予停颈内静脉置管。目前患者的病情：患者术后生命体征平稳，得到有效的照顾，营养状况良好，伤 口无红肿，愈合良好；各引流管均已拔出，呼吸通畅，肛门已 排便排气，治疗上继续予以抗感染、补液营养支持等处理。患 者神志清楚，精神尚可，生命体征正常，已进流质饮食，未诉 腹痛腹胀等不适症状。二、护理评估1、一般资料
5、：患者周某某，男，71岁，农民。2、社会支持：已婚已育（1子），医保。3、个人嗜好：无不良嗜好。4 、既往体健。二、护理评估4、术后生命体征及尿量变化（红色均为预警值）项目 02.05 02.06 02.07 02.08 02.09 02.10 02.11体温 （）36.6 36.6 36.2 36.5 36.536.436.4脉搏 （次/分）82 86 80 78 76 72 80呼吸 （次/分）20 20 20 20 20 20 21血压（ mmHg）125/70100/60100/60120/70140/70140/80130/70血氧饱和度（ %）100 /腹腔引流/胃 管（ml）20
6、0（11h） /150（11h）240/50210/100300/10350/15400/尿量（ml）1050/ 11h)C 2350/C150028001500大便（次）1000100二、护理评估5、术后各项护理评估的变化（红色均为预警值）评估项目2.42.52.62.72.82.92.102.112.122.132.14Braden 18 181818181818 18181818Morse 25 25 000000000管道评分 12 10 66664 2000ADL20 35 406565656565656565二、护理评估 6.实验室检查二、护理评估 7.辅助检查二、护理评估 8.病
7、理检查二、护理评估9、治疗用药评估抗炎：头孢哌酮纳、甲硝唑抑酸护胃：冸托拉唑保肝：门冬氨酸钾镁清热化痰：痰热清利尿剂：速尿营养支持：氨基酸、脂肪乳、羟已基淀粉、人血白蛋白血浆二、护理评估10、护理体检：1. 入院时（2017.02.03 18：10）：1）生命体征：T：36.3、P：92次/分、R：20次/分、BP：127/76mmHg。2）神志：神志清楚，表情紧张3）腹部：平软，全腹有压痛、以中上腹为重，无明显反跳痛。4）Morse评分0分， Branden评分21分，管道0分，ADL85分。二、护理评估10、护理体检：2.转入我科时（2017.02.03 21：40） ：1）生命体征：T：
8、36.7、P：78次/分、R：20次/分、BP：120/70mmHg，带入胃管一根。2）神志：神志清楚，表情正常3）腹部：平软，全腹有压痛、以中上腹为重，无明显反跳痛。4）Morse评分0分， Branden评分21分，管道2分，ADL85分。5）心理：情绪稳定，能积极配合治疗。二、护理评估10、护理体检：3.手术返房时（2017.02.04 19：40） ：1）生命体征：T：36.4、P：80次/分、R：20次/分、BP：146/65mmHg。2）神志：神志清楚。3）切口：外敷料干洁，未诉明显切口疼痛不适。4）管道情况：右侧颈内静脉、左手留置针接镇痛泵、吸氧管、导尿管、胃管、腹腔引流管。5）
9、Morse评分20分， Branden评分18分，管道12分，ADL20分。6）心理：情绪稳定，能积极配合治疗。(一)术前护理 1、心理护理 病人对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心 理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其 乐于接受手术。2、营养支持 根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食，注意食 后有无潴留和返流现象。不能进食者，按医嘱静脉补液或输血。 3、胃管护理 每天协助口腔护理BID，保持口腔清洁，指导病人多漱口。 4、肠道准备 术前晚开始禁食，手术日晨留置胃管，术前需
10、作肠道准备，全麻术者，术前留置尿管。 5.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。(二)术后护理 1、观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。2、定时翻身，协助病人作有效的咳嗽，必要时用胸带和腹带以降低伤口张力，减轻疼痛 。3、保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量并定时挤压引流管。4、持续胃肠减压，保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量。准确记录24小时出入量 。 5、注意口腔清洁，禁食时给以口腔护理，预防口腔感染。6、长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。7、术后应禁食水，胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进，防止进食过快及 过量。8、观察吻合口瘘
11、的症状 结肠瘘的临床表现为腹部压痛，体温升高，反跳痛与腹肌紧张 等症状。术前护理问题（已解决）1.胃管护理：与护理宣教不到位有关。2.2.焦虑、知识缺乏：与担心手术愈合效果及费用 有关、缺少相关疾病知识有关。1.1.胃管护护理：与护护理宣教不 到位有关术前护理问题（已解决）术前护理问题（已解决）2.2.焦虑虑、知识识缺乏：与担 心手术术愈合效果及费费用 有关、缺少相关疾病知识识 有关城市道路交通拥挤堵塞2.营营养失调调，贫贫血：低于机体需 要量，长长期食欲减退，慢性出血 。P1：胃管护理：与护理宣教不到位有关。 （02.03 21：00）护理目标：病人基本了解胃管的用途及注意事项，接受护理上给
12、予的胃管指导，未发生脱管。I1：1) 勿牵拉拖拽胃管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位，及时倾倒引流液。2)保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，准确记录24小时引流量。正常引流液为清亮或草绿 色，若引出鲜红色或咖啡色液体，提示有出血可能，及时报告医生，配合处理。3)做好患者及家属的心理护理，切不可擅自拔除，加强宣教，协助患者行口腔护理每日两次。4) 每班严格交接班，做好护理文书的记录，每日更换胃管减压器。5）遵医嘱用液体石蜡50ml胃管注人后夹管1h，润肠通便，以免药物吸出。O1：胃管护理符合规范，未发生脱管现象。 (02.04 11:30)P2：焦虑、知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及
13、手术相关知识有关。 （ 02.03 22：00）护理目标：病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。I2：1) 热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度， 介绍责任医生及护士。2) 根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情）3) 讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。4) 向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。5) 告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。O2：患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。 (02.04 09:3
14、0)术后护理问题（已解决）1 1 .有体液不足的危险：与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关。2.2.疼痛：与手术创伤有关 。 3.营养失调：低于机体需要量 。4.清理呼吸道低效：与切口疼痛，排痰无力，有关。5.体温过高：与手术吸收热或感染有关。P1有体液不足的危险：与手术创伤，术后禁食和摄入 不足有关（ 02月05日12:40 ） 护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh。I1：1、根据医嘱按时按量补充水、电解质和营养物质 2 补充血容量，根据病情变化追加液体量。3、监测各项生化指标，及时发现及时纠正4、加强巡视和观察，监测生命体征，观察尿液的量和颜色，观察各引管的颜色
15、和量5、合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢“的输液原则合理安排输液种类和速度。O1：患者未出现体液不足的症状。尿量30mlh。 （02月09日-8日9：00）P2 疼痛：与手术创伤有关（疼痛评分3分，02月05日12:40）护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。I2 ：1.评估和了解疼痛的程度，使用镇痛泵。2.取舒适体位，咳嗽翻身用手按住切口，减少切口张力 。3.指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适。4.鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导。o2:患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。(疼痛评分1分，02月05日-8日09：0
16、0 ）P3：营养失调：低于机体需要量 - 与癌肿慢性消耗 ，禁食消化功能有关（ 02月05日12:40 ）护理目标：营养状况得到改善。I3: 补充病人禁食期间所需的液体和电解质。遵医嘱输白蛋白、血浆、加强营养支持治疗。注意休息及合理饮食。O3: 现患者营养基本能够保证。白蛋白：30.9g/L，总蛋白：55.4g/L，血红蛋白：83g/L (02 月911 日 09：00)P4:清理呼吸道低效：与切口疼痛，排痰无力，有关。 （ 02月06日08:40 )护理目标：患者能自主咳嗽排痰I4：1.术后予雾化吸入，保持呼吸道通畅，协助床上翻身拍背，指导有效排 痰。2.教会患者咳嗽、咳痰时如何保护切口、减轻疼痛。3.遵医嘱予以清热化痰药物。O4：病人痰液能自行排出。（02月09日9:00）P5:体温过高：与手术吸收热或感染有关。（ 02月04日2
