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1、膝关节骨性关节炎诊治进展丽水市人民医院骨科 温州医学院附属六院王济纬 主任医师 *2定义: 骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）是一组具有不同病因学但 却有相似的生物学、形态 学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响 到关节软骨，还涉及整个 关节，包括软骨下骨、韧 带、关节囊、滑膜及关节 周围肌肉。*3*4*5骨性关节炎有不同的名称因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为 变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性 关节炎，也称之为骨关节病。现在多数称之为骨性关节炎， *6流行病学骨性关节炎主要见于老年人。骨性关 节炎导致的痛苦和残疾严重
2、地损害患 者的生活质量，并成为我们社会的一 个最严重的社会经济负担之一。 Badley报道60岁以上的人，80%以上 在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨 性关节炎X线征象，其中20%有疼痛 和活动受限。目前，骨性关节炎是最 常见和最重要的关节疾病，也是引起 老年人病残的最主要原因。 OAOA病人中病人中6565岁以上的岁以上的 占占90%90%*7病 因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见 于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体 型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节 炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形
3、、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性 关节炎 。*8分类原发性局部性：髋、膝、足全身性：手指、脊柱继发性：外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病）代谢性（痛风、假性痛风等）骨坏死、各种关节炎后遗症*9发病因素（一）危险因素： 年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生 理、生化改变 种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多 肥胖：关节负重过度 性别：女性的发病率为男性的8倍 关节先天/后天畸形：关节受力不当引起软骨变形*10发病因素（二）诱发因素： 关节损伤，肌肉无力 气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温 度低，引起血运障碍有关。 关节反复受压：日本人,僧人 关节
4、过度活动加重因素 关节生物力学环境改变 代谢/内分泌障碍 关节营养障碍*11病理及生化改变 骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软 骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对 较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去 正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。*12生化改变骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋 白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成 正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖 ，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结 构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、 磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的 激活，进一步
5、导致软骨的损伤并引发关节相邻骨 骼的骨性关节炎反应。*13*14临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形 和功能障碍等。 *151.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度 从轻微到严重可分为五度活动痛 持续痛 夜间痛*161度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够 忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消 失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各 种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服 用止痛药。妨碍运动
6、，甚至影响工作。*174度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛， 以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息 后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈 疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服 止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠 。*18疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加 重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧 。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或 疼痛部位不定，经常变换者也不少见。*19活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变 换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。
7、负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、 上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重 物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内， 由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏 终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为 “戏剧院膝痛征“，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。 若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛 就会减轻或不痛。 *20主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加 重了关节负担产生疼痛。静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡 觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅 ，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变 换体位
8、，才得缓解。*212.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂 肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较 多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全 膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与 髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中 度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。*223.畸形 膝内翻畸形（见图） *234.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协 调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大 多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。*241、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节 打软、滑落感、跪倒感、错动感，
9、以及交锁、弹 响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时， 患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感， 由于不稳而担忧。*252、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范 围减少，及生活和工作能力下降等。3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长 时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起 动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱 也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝 关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。*26实验室检查全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高， 白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千， 主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时 可见到红
10、细胞，软骨和纤维碎屑 *27X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨 性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有 软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着 关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可 呈不匀称改变。*28在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间 隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小 于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可 以消失。*29软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常 为多个，一般直径不超过lcm，可为圆形、卵圆 形，或豆粒状。关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有 骨赘形成。或见
11、关节内游离体，骨质疏松，骨端 肥大，软组织肿胀阴影等。*30膝关节X正位片 （膝OA）*31X线分度 根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五 度: 1度:关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损); 2度:关节间隙消失; 3度:轻度骨磨损; 4度:中度骨磨损(磨损造成骨丧失0.5-lcm); 5度;严重骨磨损常有关节半脱位。*32膝关节骨性关节炎的诊断*33关节镜下软骨损伤的分度0 度：正常关节软骨I 度：软骨表面纤维化II 度：软骨纤维束样改变III度：软骨脱落，软骨下骨外露*34*35膝关节骨性关节炎的治疗一、非手术疗法二、手术疗法*36骨性关节炎的非手术治疗病人教育和咨询 适当休息、功能锻炼
12、 消除关节劳损因素 理疗 、激光照射 针刺疗法 辅助工具 注射疗法 药物*37病人教育和咨询通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎 病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨 关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的 性质和治疗基本原则有正确的了解.医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能 进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的 措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻 体重能够减轻症状、改善功能。*38应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式 ，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可 能加重关节退变的活动。*39适当休息 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关 节过度负重、受潮、受凉、过于劳
13、累，并应避免 久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不 动，应适当活动关节。*40有益的锻炼游泳、散步、脚踏车水上健美操、原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动*41消除关节劳损因素肥胖病人应节制饮食，减少体重;*42坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路，尤其少上下 台阶及走不平的路。 *43理 疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环， 减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、 温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应 电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均 有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡 浴则效果更好。激光照射*44辅助工具手杖和助步器
14、的应用可减轻受累关节的压力，增 加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行 走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家 庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日 常工作。护膝、矫形支具等*45注射疗法分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格 消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到 达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射 的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌 肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发 和激发疼痛。*46药物治疗使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和 病人耐受性而决定是否用药.按部位：如膝关节内注射药物较常用.根据骨关节炎的
15、异质性：如膝关节骨关节炎， NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往 往可以缓解症状.当然还要根据病人的反应性，避免副作用。*47(一)单纯止痛药物美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为 治疗骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛 使用镇痛药物是有效的。在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛 症状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通 过正规服用方法获得。临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致 关节的过度使用，加重退变。*48乙酰氨基酚（扑热息痛）可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs 所致的副作用。对有明显炎症的则效果不如布洛芬。在缓解休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。*49（二）非甾体类药1为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎 症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能 缓解症状，但不能改善病情发展，长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、 肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常 见。*50非甾体类药有：布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、西乐葆、万络、莫比可等 *51非甾体类药高危因素:有年龄65岁以上.既往有消化性溃疡和胃炎史.使用糖皮质激素.吸烟.嗜酒。服用抗凝药物。持续使用三个月以上。女性。*52（二）非甾体类药2对非甾体类药（NSAIDs）的反应，因人而异， 患
