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1、脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱脊髓损伤常发，发生于工矿、交通 事故，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多， 并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成 终生残废或危及生命。脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期， 其发病率占全身骨折的4.86.63。在异 常情况下，如战争、地震时，其发病率更高 ，可达10.214.8。一、脊椎解剖一、脊椎解剖n n脊柱由脊柱由3333个椎骨、个椎骨、2323个个 椎间盘联结而成。计颈椎椎间盘联结而成。计颈椎 7 7个、胸椎个、胸椎1212个、腰椎个、腰椎5 5个个 、5 5个骶椎融合为骶骨、个骶椎融合为骶骨、4 4 个尾椎形成尾骨。个尾
2、椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附每个椎骨分椎体和附 件两部分。椎体前方有件两部分。椎体前方有 前纵韧带，后方有后纵前纵韧带，后方有后纵 韧带。附件包括两侧的韧带。附件包括两侧的 椎弓根、椎板、横突、椎弓根、椎板、横突、 上下关节突及后方的棘上下关节突及后方的棘 突，棘突之间有棘间韧突，棘突之间有棘间韧 带和棘上韧带。椎板之带和棘上韧带。椎板之 间有黄韧带。间有黄韧带。 二、损伤原因二、损伤原因任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋 转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤交通意外事故交通意外事故工伤事故工伤事故运动失误运动失误其他其他 生
3、活伤、训练伤、火器伤、锐器伤生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤 后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤三、损伤部位三、损伤部位绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊 柱活动范围大与活动度小的变动处，此处柱活动范围大与活动度小的变动处，此处 也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈1 1 2 2，颈，颈5 56 6，胸，胸11111212，腰，腰1 12 2和腰和腰4 45 5 处的骨折脱臼最为常见，约占脊柱骨折的处的骨折脱臼最为常见，约占脊柱骨折的 9090以上，而胸腰段（胸以上，而胸腰段（胸1111
4、腰腰1 1、2 2）的）的 骨折，又约占脊柱骨折的骨折，又约占脊柱骨折的2 23 33 34 4。 脊髓损伤脊髓损伤l l脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症， 由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管 内，使脊髓或马尾神经产生不同程度内，使脊髓或马尾神经产生不同程度 的损伤。的损伤。l l胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生 障碍，称为截瘫；障碍，称为截瘫；l l颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功 能障碍，为四肢瘫痪，简称能障碍，为四肢瘫痪，简称“ “四瘫四瘫” ”。一、病理一、病理n
5、 n按脊髓损伤的部位和程度，可分为按脊髓损伤的部位和程度，可分为1、脊髓震荡：脊髓震荡与脑震荡相似，脊髓震荡是 最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发 生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射 及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无 病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟 或数小时内即可完全恢复。 n2、脊髓挫伤与出血：为脊髓的实质性破坏，外观 虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经细胞 破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度 有很大的差别，轻的为少量的水肿和点状出血， 重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘫痕 的形成，因此预后极不相同。 n3、脊髓断裂：脊髓的连续性中断，
6、可为完全性或 不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。 脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣。n4 、脊髓受压：骨折移位，碎骨片与破碎的椎间 盘挤入椎管内可以直接压迫脊髓，而皱褶的黄韧 带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使脊髓产 生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物 后脊髓的功能可望部分或全部恢复；如果压迫时 间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩 或瘫痕形成，则瘫痪难以恢复。 n5、马尾神经损伤第2 腰椎以下骨折脱位可产生马 尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫 痪。马尾神经完全断裂者少见。n此外，各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤 平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的 一
7、种病理生理现象，称之为脊髓休克脊髓休克。24 周后 这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发 生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。因此， 脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念。 二、无二、无X X线片异常的脊髓损伤线片异常的脊髓损伤n nSpinal cord injury without radiographic Spinal cord injury without radiographic abnormalityabnormality（SCIWORASCIWORA）：）：指的是患者指的是患者X-X- 线片上并无表现，即无颈椎骨损伤的影像线片上并无表现，即无颈椎骨损伤的影像 学表现，但却
8、出现脊髓损伤症状，该病可学表现，但却出现脊髓损伤症状，该病可 立即发病或延迟发病，并且存在复发的可立即发病或延迟发病，并且存在复发的可 能。该病最早是对儿童脊髓损伤研究发现能。该病最早是对儿童脊髓损伤研究发现 的，由于儿童特殊解剖的结构，的，由于儿童特殊解剖的结构，16 16岁以下儿岁以下儿 童好发。童好发。n n损伤原因：损伤原因：颈部颈部 过伸（过伸（HyperextensionHyperextension）、过曲（）、过曲（ HyperflexionHyperflexion）、牵拉（）、牵拉（distractiondistraction）n n损伤机理：损伤机理：颈部损伤（过曲、过伸、牵
9、拉）颈部损伤（过曲、过伸、牵拉）上下椎体间解剖位置改变上下椎体间解剖位置改变椎管狭窄椎管狭窄脊髓受压损伤脊髓受压损伤n n检查手段：检查手段：（1）X线片，简单易行，经济，观察是否存在骨损伤，但 会遗漏病灶。（2）CT检查，可观察骨性及髓内出血等损伤，横纵向扫描 更为准确的发现病灶。不能观察脊髓水肿及缺血等损伤。（3）MRI是诊断脊髓损伤的强大工具，在早期即可观察到 脊髓水肿、出血及缺血等损伤。（4）体感诱发电位（SSEPs）：不能用于诊断，但可以测 定神经功能，对神经功能的损伤程度及损伤平面的确定具 有重要意义。n n预后：预后：SCIWORA的预后比较多变，感觉及运动完 全丧失的患者预后较
10、差，存在神经不完全 损伤的患者预后相对较好，但预后好坏取 决于最初损伤的严重性。n n临床中我们下列两种情况应高度谨慎：临床中我们下列两种情况应高度谨慎：1、患者在发生受伤后可能不会立即出现脊 髓损伤症状，导致医生及家人忽视了该疾 病，因此应谨慎患者是否处于假阴性期。2、许多患者在治疗完成后上述症状消失， 但研究表明，部分患者会出现复发，因此 患者出院后护理也应注意。三、临床表现三、临床表现脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉 、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉 、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判 断脊髓损伤平面.2.运动障碍。脊髓休克期，
11、脊髓损伤节段以 下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓 横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高 ，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。神经皮节分节的前面和后面观神经皮节分节的前面和后面观 图 10-22 神经皮节分节的前面和后面观 3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为 尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性 膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶 髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余 尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓 损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤， 则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹 压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿 液。大便也同样可出现便秘和失禁。4. 反射异常
12、可出现反射亢进及病理征四、并发症四、并发症1、褥疮n 截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失，骨隆 起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之 间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死 ，称为褥疮。引起感染和炎性渗出，并可 向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不 易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。 。褥疮分度n n度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压 迫迫3030分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎 症反应期。症反应期。n n度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未 及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛
13、，无坏及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏 死组织。死组织。n n度：由真皮达皮下，为度：由真皮达皮下，为 喷火口状的组织缺损喷火口状的组织缺损 ，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死 组织。组织。 n n度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏 死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。 褥疮防治n防治方法：保持床垫平软，避免尿粪污 染，定期清洁保持皮肤干燥。每两小时 翻身一次，日夜坚持。对骨隆起部位。 如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用 软垫或气垫保护。局部每日用2550%酒精
14、 擦洗，滑石粉按摩。若已发生褥疮可行 理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织 ，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控 制，肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口2、泌尿系统感染n 由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留 需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和 结石,男性病员还会发生副睾丸炎。防止方法插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。 冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或 0.10.05%呋喃西林液冲洗。 导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避 免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。 鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。 膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。 有感染时使用抗菌素治
15、疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是 不予留置导尿管，采用第4小时一次的间歇性导尿。 3、呼吸道感染的防治n 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小， 呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染 。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，协助咳痰 ，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入2 3次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要 时作气管切开。4、体温失调n 颈髓损伤时常发生高烧（40以上） ，主要是植物神经系功能紊乱，对周围环 境温度的变化丧失调节和适应能力所致。 加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办 法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌 肠、冬眠疗法。其次是输液，应用抗菌素 等。五、治疗原则五、治疗原则n n
16、合适固定，防止继发损伤合适固定，防止继发损伤n n减轻脊髓水肿和继发性损害减轻脊髓水肿和继发性损害n n手术治疗手术治疗合适固定，防止继发损伤合适固定，防止继发损伤n n合适固定，防止因损伤部位移位产生脊髓合适固定，防止因损伤部位移位产生脊髓 的在损伤。一般可先采用颌枕带牵引或持的在损伤。一般可先采用颌枕带牵引或持 续的颅骨牵引。续的颅骨牵引。颌枕带牵引颅骨牵引减轻脊髓水肿和继发性损害减轻脊髓水肿和继发性损害脱水疗法。应用20甘露醇250毫升；每日 2次，连续57天。激素治疗。应用地塞米松1020毫克静脉 滴注，连续57天，改为口服，每日3次， 每次0.75毫克，维持2周左右。对缓解脊髓 的创伤性反应有一定意义。甲基泼尼松龙冲击疗法。本法只适用于8小 时以内者。每公斤体重30毫克一次给药， 15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，继以 5.4mg/（kg h)静滴23小时。高压
