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1、无创呼吸机的使用1机械通气基本原理 1.正压通气临床最常用 2.负压通气近于淘汰 3.膈神经或膈肌刺激器尚在实验中 4.高频振荡通气弥散障碍为主的疾病如ARDS2机械通气有创凡需要建立气管插管、气管切开等有创人 工气道进行机械通气的方式叫做有创机械通气( Invasive Mechanical Ventilation,IMV)无创通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与 呼吸机相连或无需建立人工气道的通气方式叫做 无创机械通气(Non-invasive Mechanical Ventilation,NIMV)有创无创有创共存3有创原理图4无创原理图面罩5模式:定容、定压、混合如:SIMV、PCV、
2、PSV、S/T、CPAP、 BiPAP、spont 参数:VT、MV、f、FiO2、Ps、IPAP、 EPAP、Ti、I:E、PEEP6历史1952年美国哥本哈根 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉医生Bjan Ibsen: 气管插管+气囊通气24小时内 动员250名医学生用手捏 气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到 40%以下7无创通气的鼻祖铁肺89NPPV急诊科ICU普通病房(呼吸、心内、 神内、妇产、儿 科) 围手术期(外科、麻醉)家庭、社区康复治疗无创通气的适用范围10适应
3、证1.急、慢性呼吸衰竭, 2.COPD急性加重早期, 3.COPD的有创-无创序贯通气, 4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS , 5.急性心源性肺水肿, 6.免疫力低下患者 7.术后预防呼吸衰竭, 8.家庭呼吸康复等。 11禁忌证无绝对禁忌证, 相对禁忌证为气胸及纵隔气肿未行引流者。 12绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰 竭 面部创伤/术后/畸形 不合作相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症 PaO225 cmH2O 时,易发生胃肠胀气19调节呼吸机面板呼吸机的工作面板均包括3部分: 监测面板:显示患者的实际
4、通气情况报警面板:设置各种参数的理想范围控制面板:为患者人为设置的通气参数20操作步骤 (1)根据患者病情选择合适的呼吸机模式及 起始参数 模式:S/T(自主模式/时间控制模式); 吸气压力(IPAP):6cmH2O; 呼气压力(EPAP):4cmH2O; 呼吸次数(BPM):8次/min; 吸气时间(Ti):1.5s。 21通气模式单纯低氧 睡眠呼吸暂停/低通气 综合征 哮喘 限制性胸肺疾病 心力衰竭低氧合并CO2潴留 COPD 神经肌肉疾病持续气道正压CPAP双水平气道正压BiPAP S/T模式22(2)将供氧设备与呼吸机相连,并选择合适 的给氧浓度 低流量氧3L/min起, 高浓度氧25
5、%-30%起, 不能超过60%,以防氧中毒 23(3)将可正常运行的呼吸机通过面罩/鼻罩 与患者相连 鼻罩用于神志清楚、配合好的患者; 面罩用于神志模糊、不配合、易张口呼吸患 者。 24(4)开始运行呼吸机,监测患者各项呼吸指 标,并逐渐调整参数。 监测患者呼吸指标: 呼吸频率, 血氧饱和度, 呼吸及监测:IPAP、EPAP、BPM、潮气量 (Vt)、分钟通气量(MV)、漏气量( Leak); 25监护鼻/面罩与患者面部接触舒适?漏气量?防人机对抗 呼出气潮气量 气道分泌物 神志,呼吸频率,血压,心率 血气,氧饱和度 胸廓运动是否与呼吸机送气相协调,患者呼吸动作是否与呼 气装置的呼气-吸气相漏
6、气声音在时间上一致 腹部膨胀,面部皮肤 鼻梁或其他压力点放置如纱布来避免压疼 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护26IPAP设置: 每隔5-10min上调1-2 cmH2O,以潮气量足 够,患者舒适为准; EPAP上调时,IPAP随即上调; IPAP一般在12-20 cmH2O; 27EPAP设置: 每隔5-10min上调1-2 cmH2O,以氧饱和度 90%以上,患者不觉呼气困难为准; EPAP一般在4-8 cmH2O; 成人呼吸窘迫综合征(ARDS)可达15 cmH2O; 28BPM设置: 一般8-12次/min,低于患者呼吸频率4-6次 /min。 S/T模式的自动切换点就根据BPM后
7、备通气频 率对应的周期,如:BPM=10次/min,呼 吸周期=60s/10=6s,则呼吸机等待6s,如 患者在6s内能触发呼吸机,呼吸机则为S工 作模式,相反为T模式。 29吸气时间设置: 设置T模式机控呼吸的吸气时间,实际为调节 吸呼比。 计算后备呼吸周期,按1:1.5-2的吸呼比调节 。 30压力上升时间(rise time)、压力上升斜 率(BAMP)设置:以患者舒适为准。 31(5)及时处理呼吸机报警; (6)复查患者动脉血气,并根据结果调整呼 吸机参数。 32应用呼吸机的成功指征病人感觉舒适,同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高 上机1-2小时后,PaCO2改
8、善33呼吸机失败指征肺性脑病加重,病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997; 42: 364-36734中断1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定,有心肌缺血迹象或显著室 性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人,治疗30分钟 后 神志无改善35撤机患者舒适,临床稳定 6小时 逐步减低压力到58cmH2O,降低氧浓度 延长间隔时间 改鼻导管、面罩吸氧 部分病人不需持续治疗36常见问题及注意事项 1.同步不
9、良 (1)原因:患者精神紧张、漏气过大、管道 积水过多、机器故障。 (2)解决方法:加强患者的辅导和训练;调 整鼻面罩的佩戴,加用下颌带,减少漏气 口的开放,检查管道是否漏气;及时清除 管道积水,调整合适的湿化温度;维修。 372.低氧血症改善不明显 (1)原因:EPAP太高或太低,氧源有问题 ,吸入氧浓度太低,分泌物过多,排出不 畅,漏气量过大,治疗时间不足等。 (2)解决方法:适当调整EPAP水平,增大 功能残气量(FRC)。注意同时提高IPAP ,检查氧源,提高吸入氧流量,及时吸痰 ,调整合适的漏气量,延长治疗时间;调 整其他治疗措施。 383.CO2潴留改善不明显 (1)原因:PS不够,漏气量不够,EPAP不够,分 泌物过多,排出不畅,治疗时间不够,合并OSA ,夜间EPAP水平未调整等。 (2)解决方法:增大PS,适当增大漏气量;打开 EPAP鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩,IPAP低 于15cmH2O时采用PEV阀;适当调节EPAP,抵 消内源性呼气末正压(PEEPi),减少重复呼吸 ;及时吸痰;EPAP延长治疗时间;调整夜间 EPAP水平;调整其他治疗。 39总结1.选择合适的病人 2.选择事宜的连接方式 3.设定符合病情的模式参数 4.良好的沟通 5.密切的床旁观察 6.必要时立即改为有创40来试试吧!来试试吧!41