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1、 急危重症护理管理松滋市中医院护理部许会琴概 述n急危重症患者是指那些发病急、病情重因而需要紧急抢救的 患者。急危重症患者病势危急，护士的任务就是以最佳的技 术和最快的速度抢救患者，随着医学领域的不断发展，护理 科学也在飞速进步，为增强抢救的有效性，提高抢救的存活 率，更大限度地救护急危重症患者，为患者提供最佳的生存 条件，急危重症护理基本技能成为每一位护理人员所必须掌 握的技术。常见临床表现及应急处理程序休 克概述 休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰 竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能 代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。其主要临床 表现是血压下降、面色
2、苍白、皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱 、尿量减少和神志淡漠等。休克的临床表现n休克前期：病人表现为精神紧张、烦躁不安；面色苍白、四肢 湿冷；脉搏增快，呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小；尿 量正常或减少。n休克期：病人病情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四 肢冰冷；脉搏细速（120/min），呼吸表浅，血压进行性下降 ；尿量减少；浅静脉缩陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现 代谢性酸中毒的症状。n休克晚期：病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、粘膜明显发绀， 甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱，血压测不出、呼 吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔 、牙龈、内脏出血等。休克的应急处
3、置程序n在通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路 ，补充血容量。n遵医嘱给予止血药。n准备好各种抢救物品。n抢救休克期间应每隔15-30min测量生命体征一次，病情稳定后 改为1-2h一次，同时应用心电监护。n密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情 动态变化。n注意保暖。n及时留取各种标本送检。n安慰患者及家属，给患者提供心理服务。n抢救结束6h内据实准确记录抢救过程。急性左侧心力衰竭n概述 因患者原有心肺功能不良或输液速度过快，短 期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负 荷过重所致，形成急性肺水肿。急性左侧心力衰竭应急处理程序n立即减慢输液速度，通知医生共同进行紧急处
4、理。n病情允许可让患者端坐，两腿下垂，以减少下肢静脉血液的 回流，减轻心脏负担。n给予高流量氧气吸入。n遵医嘱给予镇静药，扩血管药、平喘、强心和利尿药。n必要时进行四肢轮扎。咯 血n概述 声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯 出称为咯血。咯血与呕血的临床鉴别鉴 别 咯 血 呕 血 出血途径 经气管咯出 经食管呕出 颜色和性质 色鲜红泡沫状 暗红和咖啡色、无泡沫 伴随物 混杂食物或胃液 常混有痰液 pH 碱性 酸性 咯血应急处理程序n使患者头低足高位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，把舌脱 出，及时用手或吸引器去除口腔咽喉血块，并请旁边人员帮助 呼叫其他医务人员。n给患者持续低、
5、中流量吸氧。n迅速建立静脉通路，使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴 奋药。n及时补充血容量，纠正休克，并做好输血准备，准备气管插管 等器械。n绝对卧床休息，取患侧卧位，不能随意翻动。n患者病情好转，生命体征逐渐平稳之后的护理：n急性上消化道出血n概述 急性上消化道出血是指Treitz韧带以上消化道 （食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的 急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑粪 ，常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不 止或治疗不及时可导致死亡。急性上消化道出血应急处置程序n发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防治呕出的 血液吸入呼吸道。n立即通知医生，准
6、备好急救车等抢救设备，积极配合抢救。n迅速建立有效的静脉通路。n及时清除血迹、污物。清除呼吸道内分泌物。n给予氧气吸入。n做好心理护理。n严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时行心电监护。n准确记录出入量。n熟练掌握三腔管的操作和插管前后的护理。n进行冰盐水洗胃：n采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素。n认真做好护理记录，加强巡视和交接班。意识障碍n概述 意识障碍是急危重症病人常见的症状，意识障 碍可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷病人往 往病情危重，应迅速明确诊断，并对症急救。意识障碍应急处理程序n维持呼吸道通畅。n维持循环功能，抗休克。n补充葡萄糖，减轻脑水肿，
7、纠正低血糖。n维持水、电解质和酸碱平衡。n对症处理。防治感染，控制高热和抽搐，注意补充营养。n做好护理记录。误 吸n概述 体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括 约肌松弛而造成反流。吞咽功能障碍使分泌物及食物 误吸，引起呛咳及吸入性肺炎。误吸应急处理程序n发现患者误吸，立即使患者采取俯卧位，头低足高，扣拍背部 ，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。n取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，及时清理口腔内痰液、 呕吐物等。n监测生命体征和血氧饱和度。n做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品 。n通知家属，向家属交待病情。n做好护理记录。呼吸困难n概述 呼吸困难是一个常见的症状及体征，
8、是指病人主观上 感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼 煽动、端坐呼吸，辅助呼吸机参与呼吸活动，造成呼吸频率 、深度、节律的异常。呼吸困难应急处理程序n根据患者喘憋程度及血气改变给予吸氧、半卧位。n建立静脉通道，遵医嘱应用解痉、平喘药。监测血气变化。n监测生命体征及血氧饱和度。n观察神志、精神变化，皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。n补液，维持水电解质和酸碱平衡。n做好护理记录。空气栓塞n概述 空气栓塞是一种起源于肺的气体栓子阻塞肺血管引起 的疾病，是指空气进入血液循环至肺，阻塞肺动脉主要通路 ，引起严重休克。空气栓塞应急处理程序n发生空气栓塞立即夹住静脉通路，通知医生并配合抢救。n患
9、者取左侧卧位和头低足高位。n密切观察患者病情变化，评估患者症状。n给予患者吸纯氧，有条件进行高压氧治疗。n有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。n做好护理记录。过敏反应n概述 药品中含有致敏物质，患者呈过敏体质，或产生过敏 性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。过敏反应应急处理程序n病人表现为局限性皮肤瘙痒、荨麻疹或红斑时，口服抗组胺 药物，继续观察有无异常。n过敏反应严重者，立即停止输入致敏药品或血液，保持静脉 通畅，严密观察生命体征。n保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧。n遵医嘱给予抗过敏药物。n做好护理记录。急腹症n概述 急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早 期诊断和及时处理的腹部
10、疾病。特点是发病急、进展 快、病情重。急腹症应急处理程序n体位：无休克的急腹症病人可选择半卧位或斜坡卧位，已发生 休克者，应采取休克体位。注意经常更换体位。n控制饮食与胃肠减压。n纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，保持输液通道通畅，准确记 录出入量。n对诊断明确、治疗方案已确定、剧烈疼痛的急腹症病人，用哌 替啶类止痛药可以控制疼痛、安定情绪。对诊断未明、仍处于 观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛药，以免掩盖病情。n禁止腹部热敷方法止痛。n必要时手术剖腹探查。发 热n概述 由于致热原的作用使体温调节中枢的调定点上 移而引起的调节性体温升高称为发热。发热应急处理程序n观察患者体温变化及有无谵语、肢体抽搐
11、、喘促、不能平卧等 伴随症状，烦躁不安者给予保护性措施。n持续高热不退或出汗多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身 ，定时变换体位。n观察患者有无体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦 躁不安等情况，防低血容量休克。n遵医嘱补液及应用抗生素，维持机体水电解质和酸碱平衡。n给予物理及药物降温，饮食清淡、细软易消化。n做好护理记录。常用急救药品盐酸肾上腺素 规格 每支1mg/1ml用法用量n抢救心搏骤停：n抢救过敏性休克：n治疗支气管哮喘：n与局麻药合用：n治疗鼻粘膜和齿龈出血：注意事项盐酸多巴胺规格 每支20mg/2ml作用n小剂量使用：n中等剂量使用：n大剂量使用：n使用多巴胺要严格按照医嘱
12、准确配制，合理调节浓度、剂量。n适用于各种类型的休克注意事项重酒石酸间羟胺 规格 每支10mg/1ml 作用 升压作用。在临床上主要用于各种休克的早期或低血压状态。注意事项重酒石酸去甲肾上腺素 规格 每支2mg/1ml 作用 使心肌收缩力加强，心排血量增高。使血管收缩，血压升高。口服或胃管内注入治疗上消化道出血。注意事项异丙肾上腺素规格 每支1mg/2ml作用 1、使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速。2、扩张外周血管，减轻心脏负荷，以纠正低排血量和血管严重收 缩的休克状态。3、使支气管平滑肌松弛，治疗支气管哮喘。注意事项尼可刹米规格 每支0.375mg/1.5ml作用 呼吸兴奋药。能选择性兴
13、奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深、加快。主 要用于各种原因所致的中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制 药中毒等。注意事项 不良反应少见。大剂量可致血压升高、心律失常、出汗、呕 吐、震颤及肌肉强直等，反复给药时易引起惊厥。盐酸洛贝林规格 每支3mg/1ml作用 呼吸兴奋药。用于新生儿窒息、CO引起的窒息、吸入麻醉药及其它 中枢抑制药中毒，以及肺炎、白喉等传染病引起的呼吸衰竭。注意事项 不良反应有恶心、呕吐、头痛、心悸等，剂量过大可产生呼吸 麻痹和惊厥等中毒现象，必须严格掌握剂量。硫酸阿托品规格 每支0.5mg/1ml或1mg/1ml作用 1、消除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，临床可用于治
14、疗迷走神 经过度兴奋所致的窦房结传导阻滞等缓慢性心律失常。2、利用有效松弛内脏平滑肌的作用，治疗内脏绞痛。3、抗休克，对各种感染性休克，可使用阿托品治疗，能解除平滑肌痉挛， 改善微循环。4、有机磷酸酯类中毒时，阿托品是首选药，用量根据病情的程度而定。注意事项1、常见不良反应口干、皮肤潮红、烦躁，严重时可引起惊厥、瞳孔扩大。 对体温过高或有心动过速的患者禁止使用。2、青光眼及前列腺肥大者禁用。3、不宜与碱性药物配伍使用。硝酸甘油规格 每支5mg/1ml,每片0.5mg.作用1、是防治冠心病心绞痛的常见药物。2、降低血压，治疗充血性心力衰竭。3、对急性心肌梗死的治疗也有一定作用。注意事项1、常见的不良反应主要由于扩张血管所致，可出现眩晕、虚脱、心悸和体 位性低血压表现，因此患者在突然改变体位时，应加以注意。有时还可 以出现头痛，为剧痛和呈跳动性、持续性头痛，一般在用药后立即发生 ，可立即报告医生，酌情处理。2、对心绞痛发作频繁的患者，在大便前含服，可预防发作。3、硝酸甘油不可吞服。静脉使用需严格控制给药速度。4、心肌梗死伴低血压、缩窄性心包炎、脑出血、颅内压增高、严重贫血、 青光眼等患者禁用。去乙酰毛花苷规格 每支0.4mg/2ml作用 常用的一种速效洋地黄类药物，能够增强心肌收缩力，增加心排血 量，临床用于急性心力衰竭、快速房颤伴心力衰竭者或危重的充血性心 力衰竭者。注意事项1、过
