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1、优化血管外科门诊优化血管外科门诊 以及处置以及处置PADPAD和和VTEVTE 两类常见疾病策略的商榷两类常见疾病策略的商榷-窗口、窗口、-平台、平台、-前沿前沿天津医科大学第二医院天津医科大学第二医院 陈剑秋陈剑秋 李学东李学东1w w门诊更能体现一切以病人为中心门诊更能体现一切以病人为中心w w促进医患关系和谐最重要的一环促进医患关系和谐最重要的一环w w是建立医患互信、避免纠纷的良好起点是建立医患互信、避免纠纷的良好起点w w帮助初诊病人恢复健康的第一步帮助初诊病人恢复健康的第一步2一、血管外科门诊病人群体特点一、血管外科门诊病人群体特点w年龄分布广泛但以 中老年居多w以动静脉常见疾病
2、为主w常需与骨科、神经科 的症状鉴别，“跛行”w融汇：初诊、复诊、 鉴诊、术后随访3熟悉并能解读熟悉并能解读X X线平片、超声、线平片、超声、CTCT、核磁影像学征象、核磁影像学征象一、血管外科门诊病人群体特点一、血管外科门诊病人群体特点4患者，女，患者，女，6161岁岁主因主因20042004年摔年摔 伤后腰腿疼，行伤后腰腿疼，行 走困难走困难“ “跛行跛行” ”。 曾于天津总医院曾于天津总医院 行核磁检查行核磁检查（如图）（如图）5腰椎腰椎1-51-5椎体前椎体前 缘可见不同程度缘可见不同程度 骨质增生，腰骨质增生，腰2/32/3 - -腰腰5/5/骶骶1 1椎间盘椎间盘 向四周膨出，压向
3、四周膨出，压 迫硬膜囊；腰迫硬膜囊；腰5/5/ 骶骶1 1椎间盘向后椎间盘向后 突出，压迫硬膜突出，压迫硬膜 囊，继发椎管狭囊，继发椎管狭 窄，胸窄，胸1212椎体内椎体内 可见局限性短可见局限性短T1T1 长长T2T2信号影，信信号影，信 号不均，考虑为号不均，考虑为 血管瘤。血管瘤。（如图）（如图）620132013年年6 6月复查月复查L1/2-L5/S1L1/2-L5/S1间盘退间盘退 变，椎间盘膨出；变，椎间盘膨出； L3/4L3/4椎间盘后突出椎间盘后突出 ，L4/5L4/5、L5/S1L5/S1椎间椎间 盘略后突出，继发盘略后突出，继发 相应水平椎管及双相应水平椎管及双 侧椎间孔
4、狭窄。侧椎间孔狭窄。7w w做好床位登记和预约做好床位登记和预约w w较详尽的介绍治疗方案较详尽的介绍治疗方案腔内治疗与传统开放手术腔内治疗与传统开放手术支架与滤器支架与滤器一、血管外科门诊病人群体特点一、血管外科门诊病人群体特点8一、血管外科门诊病人群体特点一、血管外科门诊病人群体特点 耐心对待特殊病人群体耐心对待特殊病人群体智障老人、哑巴、伤口特殊异味、精神心理智障老人、哑巴、伤口特殊异味、精神心理 亚健康状态（社会依从性较差的、个性鲜明亚健康状态（社会依从性较差的、个性鲜明的、过度兴奋或抑制的）都要妥善处理。的、过度兴奋或抑制的）都要妥善处理。陪伴者众或孤独无人陪伴患者陪伴者众或孤独无人
5、陪伴患者9w w善于在常见症状中发现少见病、罕见病善于在常见症状中发现少见病、罕见病先天动静脉畸形先天动静脉畸形 淋巴水肿淋巴水肿动静脉瘘动静脉瘘 动脉坏疽动脉坏疽感染性动脉瘤感染性动脉瘤 动、静脉溃疡动、静脉溃疡动静脉血管炎性疾病（结缔组织病）动静脉血管炎性疾病（结缔组织病）w w警惕颅压高、肾动脉高血压、突发胸腹、背疼警惕颅压高、肾动脉高血压、突发胸腹、背疼w w肠系膜缺血导致的急慢性腹痛的复杂性。肠系膜缺血导致的急慢性腹痛的复杂性。一、血管外科门诊病人群体特点一、血管外科门诊病人群体特点10重视体格检查重视体格检查备好血压计，及时量血压备好血压计，及时量血压腹痛要摸肚子腹痛要摸肚子腿痛要
6、摸足背腿痛要摸足背胫后动脉胫后动脉仔细观察伤口仔细观察伤口一、血管外科门诊病人群体特点一、血管外科门诊病人群体特点11 血管外科医生尽可能熟知相关相近血管外科医生尽可能熟知相关相近 科室的指南、诊断、检查方法。科室的指南、诊断、检查方法。 特别是脑卒中、高血压、冠心病、特别是脑卒中、高血压、冠心病、 急性心肌梗塞、糖尿病、肾衰、透急性心肌梗塞、糖尿病、肾衰、透 析等。析等。 便于给病人指导、建议和协调用药便于给病人指导、建议和协调用药 。一、血管外科门诊病人群体特点一、血管外科门诊病人群体特点12 关注病人的社会学属性，集医、护、社会工关注病人的社会学属性，集医、护、社会工 作者与心理疏导于一
7、身作者与心理疏导于一身 正医风、扬医德，自觉抵制趋利行为正医风、扬医德，自觉抵制趋利行为 不畏浮云遮望眼，只缘身（心）在最高处不畏浮云遮望眼，只缘身（心）在最高处一、血管外科门诊病人群体特点一、血管外科门诊病人群体特点13二、慎重对待手术后病人二、慎重对待手术后病人 后续治疗和随访后续治疗和随访w w后续治疗补充和纠正后续治疗补充和纠正w w药物的筛选与交替药物的筛选与交替w w指导功能锻炼指导功能锻炼w w检测指标检测指标w w巩固和维持手术疗效、避免或延缓复发巩固和维持手术疗效、避免或延缓复发诚恳、稳妥的解释手术过程和手术后所发生的一切诚恳、稳妥的解释手术过程和手术后所发生的一切 ，使病人
8、了解和接受任何一项手术措施都不可能达到百，使病人了解和接受任何一项手术措施都不可能达到百 分百的安全与完美。分百的安全与完美。14三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康 宣教，门诊更是宣教，门诊更是“ “标本兼治标本兼治” ”的重要阵地的重要阵地w w“ “老年动脉粥样硬化老年动脉粥样硬化” ”是是全身性全身性、系统性系统性疾疾 病，波及心、脑、肾、四肢等重要脏器，病，波及心、脑、肾、四肢等重要脏器，w w首发症状和器官不同首发症状和器官不同w w不能不能“ “头痛医头，脚痛医脚头痛医头，脚痛医脚” ”w w查体检查要全面评估查体检查要全面评估w w治疗要
9、标本兼治治疗要标本兼治15三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康 宣教，门诊更是宣教，门诊更是“ “标本兼治标本兼治” ”的重要阵地的重要阵地w w介入和手术治疗介入和手术治疗入院完成入院完成w w门诊：长期的药物治疗门诊：长期的药物治疗健康维护健康维护运动锻炼运动锻炼营养权重营养权重随访随访16（一）对动脉系统疾病（以（一）对动脉系统疾病（以PADPAD为例）为例）w w有一个器官缺血症状有一个器官缺血症状w wB B超发现颈（股）动脉内膜、中膜的增厚超发现颈（股）动脉内膜、中膜的增厚w w无症状无症状ABIABI指数的异常指数的异常可提示全身性可提示全
10、身性多血管床多血管床动脉硬化的一个动脉硬化的一个 标志，对标志，对PADPAD高危病人进入诊断流程。高危病人进入诊断流程。三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康 宣教，门诊更是宣教，门诊更是“ “标本兼治标本兼治” ”的重要阵地的重要阵地1718三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康 宣教，门诊更是宣教，门诊更是“ “标本兼治标本兼治” ”的重要阵地的重要阵地w w对血管源性的间歇性跛行治疗最主要的目的是：对血管源性的间歇性跛行治疗最主要的目的是：1.1.改善下肢缺血症状，减少截肢率改善下肢缺血症状，减少截肢率2.2.
11、减少心、脑血管并发症的危险减少心、脑血管并发症的危险w wPADPAD是全身性的动脉硬化肢体的局部症状，并发脑梗塞、心是全身性的动脉硬化肢体的局部症状，并发脑梗塞、心 肌梗塞的并发症频率很高，预后不良。肌梗塞的并发症频率很高，预后不良。有文献统计有文献统计5 5年内死亡率年内死亡率30%30%，1010年内年内50%50%，1515年内年内70%70%。我国是高血压、糖尿。我国是高血压、糖尿 病发病率较高的国家，病发病率较高的国家，PADPAD的病发率目前尚无共识的科学统计学资料。日本的的病发率目前尚无共识的科学统计学资料。日本的 一份资料，罹患糖尿病者一份资料，罹患糖尿病者740740万人，
12、有万人，有2030%2030%并发并发PADPAD，日本可达，日本可达150200150200万万 人；欧美人；欧美PADPAD统计学资料，无症状统计学资料，无症状PADPAD发病率发病率990990人人/10/10万人，有间歇性跛行的万人，有间歇性跛行的 100100人人/10/10万人。万人。191 1）健康教育最重要）健康教育最重要劝戒吸烟的病人（很多病人围术期暂戒，出劝戒吸烟的病人（很多病人围术期暂戒，出 院又复吸）院又复吸）戒烟戒烟是每次门诊和随访的重要内是每次门诊和随访的重要内 容。容。吸烟使缺血性脑卒中相对风险升高吸烟使缺血性脑卒中相对风险升高2550%2550%也是也是PADP
13、AD的首要危险因素的首要危险因素三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康 宣教，门诊更是宣教，门诊更是“ “标本兼治标本兼治” ”的重要阵地的重要阵地202 2）指导病人回归健康的生活方式）指导病人回归健康的生活方式运动运动 根据中国疾病预防控制中心根据中国疾病预防控制中心20072007年专家编写的年专家编写的 健康生命方式核心信息方案健康生命方式核心信息方案：每天每天30403040分钟以上中强度的有氧运动分钟以上中强度的有氧运动每天每天60006000步的快步走步的快步走基本活动量相当于基本活动量相当于20002000步，步，自行车自行车7 7分钟相当
14、于分钟相当于10001000步，步，拖地拖地8 8分钟相当于分钟相当于10001000步，步，中速行走中速行走8 8分钟相当于分钟相当于10001000步，步，太极拳太极拳8 8分钟相当于分钟相当于10001000步。步。三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康 宣教，门诊更是宣教，门诊更是“ “标本兼治标本兼治” ”的重要阵地的重要阵地21三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康 宣教，门诊更是宣教，门诊更是“ “标本兼治标本兼治” ”的重要阵地的重要阵地饮食饮食 a.a.少动物油（植物油少动物油（植物油25g/d25g
15、/d） 、少胆固醇、少胆固醇 （胆固醇（胆固醇0.3g/d0.3g/d），），b.b.低盐饮食（低盐饮食（NaClNaCl6g/d6g/d）c.c.富纤维素、粗食、清淡富纤维素、粗食、清淡 d.d.多饮水多饮水 e.e.晚餐少吃（晚餐少吃（7878分饱）分饱）（知易行难）（知易行难）22三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康三、正确指导门诊病人用药，耐心做好健康 宣教，门诊更是宣教，门诊更是“ “标本兼治标本兼治” ”的重要阵地的重要阵地3 3）调控）调控“ “三高症三高症” ”高血糖、高血脂、高血压到合理的靶标准（指高血糖、高血脂、高血压到合理的靶标准（指 南标注），应当控制的疾病标准：南标
16、注），应当控制的疾病标准：LDL1.81mmol/LLDL1.81mmol/L；糖化血红蛋白糖化血红蛋白77.5%77.5%；高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸 5 515mol/L 15mol/L （易发卒中的标记）；（易发卒中的标记）；高血压高血压140150mmHg / 90mmHg140150mmHg / 90mmHg。根据根据WHOWHO公布的公布的“ “世界卫生报告世界卫生报告” ”全球超过全球超过1010亿人患有高亿人患有高 血压约血压约62%62%脑血管疾病和脑血管疾病和49%49%的缺血性心脏病与高血压密切的缺血性心脏病与高血压密切 相关，高血压脑卒中发病率为相关，高血压脑卒中发病率为250250例例/10/10万；冠心病发病率万；冠心病发病率5050 例例/10/
