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1、社区高血压综合管理的主社区高血压综合管理的主 要内容和措施要内容和措施刘俊青刘俊青高血压控制状况高血压控制状况美国 NHANES I 1976-80美国 NHANES II 1988-91中国高血压调查 1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29% 3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿 淇等，中国高血压杂志 1995。*: 部资料。中国高血压调查 2002*30.2%24.7%6.1%高血压的合并症高血压的合并症n n据统计，我国每年死于高血压并发症的人数据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达多达160160万
2、万以上以上1 1n n6 6成成以上的冠心病人、以上的冠心病人、8 8成成以上脑梗塞病以上脑梗塞病人、人、9 9成成脑出血病人均有高血压史脑出血病人均有高血压史2 2资料来源： 1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康. 2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006-05-08.对靶器官的影响对靶器官的影响血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损害。的损害。心脑肾眼n n高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰n n高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛高血压可使冠状血管粥样硬化，还
3、可导致心绞痛、 n n心肌梗死、高血压心脏病心肌梗死、高血压心脏病n 一般5-10年后可出现肾小管功能损害n 最终导致肾衰，甚至尿毒症心脏肾脏n n高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中 风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄， 痉挛，渗出，严重时出血全球及我国高血压现状全球及我国高血压现状n n全球有全球有1010亿高血压患者亿高血压患者中国近中国近2 2亿亿n n全球有全球有710710万人由于高血压而过早死亡万人由于高血压而过早死亡中国就有中国就有150150万
4、高血压而过早死亡万高血压而过早死亡中国每年有中国每年有300300万人死于心、脑血管病万人死于心、脑血管病高血压的社会特性高血压的社会特性n n1 1、发病的公共性、发病的公共性n n2 2、产生根源的复杂性、产生根源的复杂性n n3 3、对经济消耗的严重性、对经济消耗的严重性n n4 4、防治措施的社会综合性、防治措施的社会综合性社区高血压综合管理社区高血压综合管理n n三种主要管理方式三种主要管理方式：n n主要包括协议主要包括协议( (契约契约) )管理；管理；n n自我管理；自我管理；n n家庭管理；家庭管理；一、协议管理定义一、协议管理定义n n对自愿参与对自愿参与“ “协议管理协议
5、管理” ”的高血压病人，签的高血压病人，签 订高血压规范化管理的协议（慢病管理）订高血压规范化管理的协议（慢病管理） 。管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活 行为方式的指导及血压的监测和药物治疗行为方式的指导及血压的监测和药物治疗 的指导。的指导。协议管理的服务内容主要有以下几个方面：协议管理的服务内容主要有以下几个方面：n n建立高血压健康档案建立高血压健康档案 n n健康体检：包括全年一次全面的体格检查健康体检：包括全年一次全面的体格检查 ，免费测量血压，健康教育，免费测量血压，健康教育4 4次，做心电图次，做心电图 一次，测血糖一次，计算体重指数一次。一次
6、，测血糖一次，计算体重指数一次。n n非药物治疗指导：饮食指导非药物治疗指导：饮食指导 、适宜有效运、适宜有效运 动动 、体重控制、体重控制 、控烟、限酒、控烟、限酒 、心态平和、心态平和建立高血压病人管建立高血压病人管 理档案理档案1. 1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、病人的一般情况（姓名、性别、年龄、 职业、受教育程度）和联系电话。职业、受教育程度）和联系电话。2. 2. 每次随访的血压水平。每次随访的血压水平。3. 3. 服用降压药物的种类和剂量。服用降压药物的种类和剂量。档案中至少要包括以下内容：档案中至少要包括以下内容：档案中至少要包括以下内容：档案中至少要包括以下内容：4.
7、 4. 身高和体重以及体重的变化情况。身高和体重以及体重的变化情况。5. 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食 偏咸、缺乏运动等及其变化。偏咸、缺乏运动等及其变化。6. 6. 伴随的其它疾病及其变化情况。伴随的其它疾病及其变化情况。二、二、 自我管理的主要内容和措施自我管理的主要内容和措施n n指在社区责任医生协助下，病人承担一定指在社区责任医生协助下，病人承担一定 的预防性或治疗性活动。的预防性或治疗性活动。这种疾病管理模式非常强调医患双方这种疾病管理模式非常强调医患双方 的共同参与和病人对自身健康的责任及潜的共同参与和病人对自身健康的责任及潜 能的提高。能
8、的提高。自我管理主要内容自我管理主要内容n n1.1.建立高血压患者健康专档。建立高血压患者健康专档。n n2.2.社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱 乐部）乐部）n n（1 1）高血压的危害；）高血压的危害；n n（2 2）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的 能力；能力；n n（3 3）高血压常见的危险因素；）高血压常见的危险因素；n n（4 4）患者对药物作用、副作用的简单了解；）患者对药物作用、副作用的简单了解；n n（5 5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体
9、）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体 力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；n n（6 6）患者寻求健康知识的技能；）患者寻求健康知识的技能；n n（7 7）患者就医的能力；）患者就医的能力；n n（8 8）患者对高血压可防可治的信念和信心。）患者对高血压可防可治的信念和信心。. .医生对高血压病人自我管理的支持医生对高血压病人自我管理的支持n n（1 1）帮助高血压患者制定高血压防治计划）帮助高血压患者制定高血压防治计划 ，包括临床评估、设立目标、制定行动计，包括临床评估、设立目标、制定行动计 划等。划等。n n（2 2）提
10、供支持信息：社区卫生服务中心为）提供支持信息：社区卫生服务中心为 患者自我管理提供连续的技术支持。主要患者自我管理提供连续的技术支持。主要 是高血压防治的知识和技能、健康生活方是高血压防治的知识和技能、健康生活方 式的教育等。式的教育等。n n（3 3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部 、热线电话、随访等。、热线电话、随访等。三、三、高血压家庭管理的主要内容和措施高血压家庭管理的主要内容和措施n n家庭管理的定义家庭管理的定义指在医务人员协助下，病人家属承担对指在医务人员协助下，病人家属承担对 家庭高血压病人生活方式、行为和用药情家庭高血压病人生活方式、行为和
11、用药情 况的监督作用的一种管理模式。况的监督作用的一种管理模式。家庭管理的主要内容家庭管理的主要内容n n1.1.责任医生为患者建立高血压健康专档。责任医生为患者建立高血压健康专档。n n2.2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压 病人制定切合家庭实际的、个体化的高血病人制定切合家庭实际的、个体化的高血 压管理计划。压管理计划。n n3.3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高 血压管理工作，帮助病人重新形成良好的血压管理工作，帮助病人重新形成良好的 生活方式和习惯。生活方式和习惯。四、管理中注意的问题四、管理中注意的问
12、题排除常见继发性高血压如下：排除常见继发性高血压如下：n n肾脏病肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n库欣综合征库欣综合征n n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n肢端肥大症肢端肥大症n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n大动脉疾病大动脉疾病n n睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征n n药物引起的高血压药物引起的高血压2 2、双向转诊：、双向转诊：当怀疑患者为继发性高血压时，当怀疑患者为继发性高血压时， 应及时转上级综合医院进一步检查确诊应及时转上级综合医院进一步检查确诊3 3、转诊原则、转诊原则n n1 1、转专科医院、转专科医院n n继发性高血压继发性高血压n n难治性高血
13、压难治性高血压n n伴严重并发症或病情不稳定伴严重并发症或病情不稳定n n需要协助完成特殊化验检查的需要协助完成特殊化验检查的n n其他其他n n2 2、转回社区、转回社区n n诊断明确诊断明确n n治疗方案已确定治疗方案已确定n n病情稳定病情稳定五、治疗目标五、治疗目标 n n高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；降低心脑血管病发病率及死亡率；n n目标血压：目标血压：n n在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况险因素
14、，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。1 1、血压管理目标、血压管理目标首要目标：血压首要目标：血压140/90mmHg140/90mmHg糖尿病：糖尿病： 血压血压130/80mmHg 130/80mmHg 肾病：肾病： 血压血压130/80mmHg130/80mmHg尿蛋白尿蛋白1g/24h 1g/24h 血压血压125/75mmHg125/75mmHg老年人：收缩压老年人：收缩压150mmHg150mmHg（如能耐受，可（如能耐受，可 进一步降低）进一步降低）2 2、非药物治疗目标、非药物治疗目标n n控制体重：控制体重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24 ；腰围：男性腰围
15、：男性85cm85cm；女性；女性80cm80cm。n n合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g5g；控制总热量；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。n n戒烟：限制饮酒，白酒戒烟：限制饮酒，白酒11两两/ /日，葡萄酒日，葡萄酒22两两/ /日，啤酒日，啤酒55两两/ /日日。n n适量运动：每周适量运动：每周3 35 5次，每次持续次，每次持续3030分钟左右。分钟左右。n n心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。3 3、改变不良生活方式的益处、改变不良生活方式的益处调整调整 平均平均SBP SBP 降低降低 （范围）（范围）减重减重10 kg10 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg5-20mmHg采纳采纳DASHDASH饮食方案饮食方案 8-14mmHg8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠2.-4g 2-8mmHg2.-4g 2-8mmHg体育活动体育活动 30min/d 4-9mmHg30min/d
