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1、规范与内涵规范与内涵浅谈病历书写浅谈病历书写戴林戴林住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用1.住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用1.概念概念l l病案与病历病案与病历l l19531953年卫生部统称年卫生部统称“ “诊籍、医案、病历诊籍、医案、病历” ”为病案为病案l l指已完成医疗活动的医疗记录指已完成医疗活动的医疗记录l l指在医疗活动过程中的医疗记录指在医疗活动过程中的医疗记录l lMedical records & health recordsMedical records & health reco
2、rdsl l2020世纪世纪9090年代年代l l家庭医师、社区医疗体系家庭医师、社区医疗体系l l医改、个人健康档案医改、个人健康档案l l关于县级公立医院综合改革试点意见的通知关于县级公立医院综合改革试点意见的通知201206201206，311311l l关于推进县级关于推进县级公立医院综合改革的意见公立医院综合改革的意见201404201404，700700l l病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。（
3、一（一1 1）l l叙事：叙事：WhoWho、whatwhat、whywhy、wherewhere、howhowl l完整性完整性l l及时性及时性l l准确性准确性l l一致性一致性规范内涵病案的功能和作用病案的功能和作用l l备忘备忘l l备考备考l l守信守信l l凭证凭证l l医疗作用医疗作用l l临床研究与临床流行病学研究作用临床研究与临床流行病学研究作用l l教学作用教学作用l l医院管理作用医院管理作用l l医疗付款作用医疗付款作用（项目付费（项目付费混合支付方式）混合支付方式）l l医疗纠纷和医疗法律证据作用医疗纠纷和医疗法律证据作用l l医疗统计作用医疗统计作用l l历史作用
4、历史作用北京协和医院北京协和医院19231923年第年第1 1例使用胰岛素治疗的例使用胰岛素治疗的 糖尿病病历糖尿病病历l l这是这是1 1例同时出现多种合并症的例同时出现多种合并症的 糖尿病患者。糖尿病患者。l l患者为患者为4141岁男性商人，于岁男性商人，于19231923 年年7 7月月1616日入院，日入院，9 9月月1313日出院日出院l l出院时诊断为出院时诊断为“ “糖尿病、右足穿糖尿病、右足穿 通性溃疡、左拇指溃疡、正中通性溃疡、左拇指溃疡、正中 静脉急性静脉炎、足坏疽、足静脉急性静脉炎、足坏疽、足 底脓肿、拇指指骨化脓性骨髓底脓肿、拇指指骨化脓性骨髓 炎炎” ”。住院期间先
5、后接受了拇指。住院期间先后接受了拇指 指骨脓肿切开引流术、拇指切指骨脓肿切开引流术、拇指切 除术、足趾切除术（图除术、足趾切除术（图1 1）。）。医患纠纷现状及病因医患纠纷现状及病因l l现状：现状：l l20132013年全国医疗卫生机构的诊疗量为年全国医疗卫生机构的诊疗量为7373亿人次，医疗亿人次，医疗 纠纷纠纷7 7万件左右。万件左右。（国家卫计委主任李斌）（国家卫计委主任李斌）l l自自20022002年年9 9月月医疗事故处理条例医疗事故处理条例实施以来，中国医实施以来，中国医 疗纠纷发生率高达疗纠纷发生率高达22.9%22.9%。（中国医院协会）（中国医院协会）l l四大病因：四
6、大病因：l l公立医院过度市场化公立医院过度市场化l l人性化关爱不够，医疗投诉应对不力人性化关爱不够，医疗投诉应对不力l l大病小病都跑大医院，加剧资源紧张大病小病都跑大医院，加剧资源紧张l l患者对治疗的认知局限是诱因患者对治疗的认知局限是诱因（人民日报）（人民日报）“ “病历病历” ”成医患纠纷焦点成医患纠纷焦点l l近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端l l山西汾阳医院修改患者病历高达山西汾阳医院修改患者病历高达183183处处 l l吉林通化吉林通化1313岁少女死在医院病历被修改岁少女死在医院病历被修改1919处处l ll l法律并没
7、有禁止病历的修改法律并没有禁止病历的修改l l上级医生有修改下级医生病历的权力上级医生有修改下级医生病历的权力l l但对于医院因发生纠纷等原因，后期但对于医院因发生纠纷等原因，后期恶意篡改恶意篡改已完成已完成 病历，则是法律明令禁止的病历，则是法律明令禁止的l l第三方模式第三方模式l l由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子 病历进行统一管理维护，病历进行统一管理维护，“ “在诊疗完成后各医院要将病在诊疗完成后各医院要将病 历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直 接到接到第三方
8、机构第三方机构提取提取” ”l lCACA（Certificate AuthorityCertificate Authority）认证模式）认证模式l l中华人民共和国电子签名法中华人民共和国电子签名法 2005 2005l l国家认可的国家认可的CA CA 认证机构：过程、结果认证机构：过程、结果l l电子病历的真实性、安全性、合法性电子病历的真实性、安全性、合法性病案在法律中的作用病案在法律中的作用l l病案是医疗活动真实的历史记载病案是医疗活动真实的历史记载l l法定的医学文件法定的医学文件l l具有法律效力的材料具有法律效力的材料l l各项法律诉讼中的书证各项法律诉讼中的书证l l保障
9、医务人员和患者的合法权益不受侵犯保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯l l保障医疗信息的质量保障医疗信息的质量l l患者和家属具有依法提供可靠信息的义务患者和家属具有依法提供可靠信息的义务l l医疗机构管理条例医疗机构管理条例 1994.9.1 1994.9.1l l医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则1994.9.11994.9.1l l中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法1999.5.11999.5.1l l医疗事故处理条例医疗事故处理条例2002.9.12002.9.1l l病历书写基本规范病历书写基本规范2010.3.1 2010.3.1 l l中华人民共和国侵
10、权责任法中华人民共和国侵权责任法2010.7.12010.7.1l l医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（20132013年版）年版）2014.1.12014.1.1住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用1.病历书写：病历书写：高度的责任心高度的责任心+ +一丝不苟的作风一丝不苟的作风l l各司其职，各负其责各司其职，各负其责l l实习医师：住院总病史等实习医师：住院总病史等l l住院医师：入院记录、病程记录等住院医师：入院记录、病程记录等l l主治医师：主治医师：l l监督、管理监督、管理l l及时、规范及时、规范l l修改、补充修改、补充l
11、l上级医务人员有上级医务人员有审查修改审查修改下级医务人员书写的病历的下级医务人员书写的病历的 责任责任（一（一7 7）病历书写：病历书写：“ “三基三基”“”“三严三严” ”的重要体现的重要体现l l医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养 医学生要从严。医学生要从严。 l l掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的 要求、严密的程序和严谨的态度。要求、严密的程序和严谨的态度。l l“ “三基三基” ”结合结合“ “三严三严” ”贯彻到我国医学教育整个教与学的过程贯彻到我国
12、医学教育整个教与学的过程中，是我国医学终身教育的优良传统中，是我国医学终身教育的优良传统 。病历书写：病历书写：临床重要的基本功之一临床重要的基本功之一l l采集和书写病史采集和书写病史l l体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查l l培养临床思维能力培养临床思维能力病历书写：病历书写：常犯的错误常犯的错误l l语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平l l不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误 、左右弄反、左右弄反l l不全面，不严谨，不注意细节不全面，不严谨，不注意细节l l没有个性化分析，
13、盲目拷贝，缺乏思考没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考l l重点、特点不突出，缺乏归纳提炼重点、特点不突出，缺乏归纳提炼病历书写：病历书写：注重逻辑思维和文字功底注重逻辑思维和文字功底l l住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对 患者的诊疗决策患者的诊疗决策l l这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程 ，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。l l主治医师应多为住院医师创造和提供机会主治医师应多为住院医师创造和提供机会l
14、l住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床 思维能力。思维能力。l l重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用1.住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准20092009版版住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准20132013版版项目项目20092009版版20132013版版 基本规则基本规则7/7/5 511/11/4 4 病案首页病案首页6 65 5住院病历住院病历病史病史5 56
15、 6体格检查体格检查4 43 3诊断诊断3/3/1 13/3/1 1 病程记录病程记录24/24/8 835/35/9 9 知情同意书知情同意书6/6/4 49/9/3 3 出院（死亡）记录出院（死亡）记录- -3/3/1 1 其他其他- -5 5新老版本住院病历质量评定标准对照新老版本住院病历质量评定标准对照住院病历质量评定分级住院病历质量评定分级l l分级：分级：l l每份病历扣分每份病历扣分 1515分为轻度缺陷，等同为甲级病历分为轻度缺陷，等同为甲级病历l l扣分达扣分达16163030分为中度缺陷，等同为乙级病历分为中度缺陷，等同为乙级病历l l扣分扣分 3131分为重度缺陷，等同为
16、丙级病历（即不合格病历）分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）l l1818项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺 陷病历（即不合格病历）陷病历（即不合格病历）l l删除删除“ “各项标准分扣完为止，不进行倒扣分各项标准分扣完为止，不进行倒扣分” ”l l增加增加“ “1/1/处、处、1/1/项、项、2/2/次次” ”等等 常见缺陷：常见缺陷：48/80 48/80 9/189/18项目项目20132013版版常见缺陷数常见缺陷数 基本规则基本规则11/11/4 44/4/1 1 病案首页病案首页5 52 2住院病历住院病历病史病史6 64 4体格检查体格检查3 32 2诊断诊断3/3/1 12 2病程记录病程记录35/35/9 927/27/5 5 知情同意书知情同意书9/9/3 37/7/3 3 出院（死亡）记录出院（死亡）记录3/3/1 1 其他其他5 5基本规则规则（1）字迹潦草难以
