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1、 各级各类医院应加强病历的管理和质控工作，应建立病历质量检查、考核制度，不断提高病历质量。在病历质量检查与评价上，除按病历书写的基本规范要求外，对凡关系到体现诊疗质量，关系到病人的生命安全、知情同意权以及涉及医疗纠纷的内容，应作为检查的重点。依照本病历书写规范的内容和要求，制订住院病历质量评价表和门（急）诊病历质量评价表。在执行规范的过程中，如能严格按照标准，坚持不懈地做好病历质量的检查、考核工作，将有助于病历质量和医疗质量的不断提高。病历质量评价一、住院病历质量评价表（严重缺陷判定：乙级病历、丙级病历）二、门诊病历质量评价表二、全国病历质量评价标准 适用范围：适用于对医疗机构的病历质量评价，
2、包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 操作程序： 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级 终末质量评价 终末质量评价(续)首先用单项否决法进行筛选 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 终末质量评价(续)对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加35分。总分为100分，根据所得分数划分病历等级：90分为甲级病案；75
3、89.9分为乙级病案； 75分为丙级病案。 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；5.缺手术记录；6.死亡病历缺死亡前的抢救记录；7.缺出院记录或死亡记录；8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；11.缺整页病历记录造成病历不完整；12.有明显涂改；13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 对病历
4、中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；2.存在三项以上单项否决所列缺陷。 住院病历排列顺序1、体温单（按日期顺序倒排）2、长期医嘱单（按日期和时间顺序倒排）3、临时医嘱单（按日期和时间顺序倒排）4、入院记录5、病程记录（按日期和时间顺序排列 ） 6、特殊诊疗记录单7、会诊申请单8、护理记录单9、特殊检查检查报告单（X线、心电图、B超、病理、CT、MRI等）10、化验单（三大常规、生化检查等按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上）11、病历首页12、住院病历质量评定表13、门诊病历14、其他有关的医疗文件资料出院病历排列顺序1、病历首页2、出院记
5、录3、住院病历 4、病程记录（按日期和时间顺序排列）5、特殊诊疗记录单6、会诊申请单7、护理记录单8、特殊检查报告单（X线、心电图、B超、病理、CT、MRI等）9、化验单（三大常规、生化检查等，按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上）10、长期医嘱单（按日期和时间顺序排列）11、临时医嘱单（按日期和时间顺序排列）12、体温单（按日期顺序排列）13、住院病历质量评定表14、其他有关的医疗文件资料处方是由注册的执业医师和执业助理医师（简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方是药学技术人员为患者调配、发药的凭据，是处方开具者与处方
6、调配者之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。处方的含义处方按其性质一般分为法定处方、医师处方、协定处方三类。一、法定处方指中华人民共和国药典、局（国家食品药品监督管理局）颁标准收载的处方，具有法律约束力。在制备法定制剂时应严格按此执行。处方的分类二、医师处方是医师为患者诊断、治疗和预防用药所开具的书面处方。三、协定处方医院药剂科与临床医师根据医院日常医疗用药的需要共同协商制定的处方。一般适用于使用频率较高的药品，为提高工作效率，减少患者取药等候的时间，可提前大量配制和储备。每个医院的协定处方仅限于在本医院使用。处方的分类法律性技术性经济性处方的意义处方书写的重要性 1.处方是医疗和药剂
7、制备上的一项重要书面文件，是医师为患 者治疗的文字凭据，也是药师调配发药的依据。 2.医师在明确诊断或初步诊断后书写处方。书写处方时应思想 集中、态度严谨，依据病情审慎地筛选药物，决定剂量和用法 。 3.处方正确与否直接关系到患者的治疗效果和生命安危，它具 有法律上、技术上和经济上的意义。书写处方或调配处方中发 生差错或造成医疗事故，医师或药剂人员负有法律上的责任。 4.医师除掌握丰富的临床知识外，还必须掌握药物的药理作用 、适应证、毒副作用、剂量、用法及有关药物动力学、药效学 数据及药物相互作用等，确保用药的安全有效。尤其是麻醉药 品、医用毒性药品及贵重药品，是报销及预算采购的依据。处方由处
8、方前记、处方正文和处方后记三部分组成。处方的组成XXXX医院处方笺No 001234567医保、离休证号： 年 月 日姓名： 性别： 年龄： 科别: 门诊/住院号: 床号: 诊断: R:医师：费用: 医保自费: 审核: 调配: 复核: 发药: 病人签： 普通处方 自 保 离处方前记包括医院名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。处方前记也称为处方的自然项目。处方正文以Rp或R标示。分列药品名称、规格、数量、用法、用量。处方后记包括医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、复核、发药的药学专业技术人
9、员签名。医师利用计算机开具电子处方时，需同时打印纸质处方，其格式要与手写处方一致。应有处方医师和审核、调配、复核、发药的药学专业技术人员的签名。打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。电子处方的要求一、处方制度1、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。2、药剂科不得擅自修改处方。3、处方开具当日有效。4、处方印刷用纸的要求：麻醉药品处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，普通处方为白色。医院处方管理5、门诊处方一般不超过7日用量；
10、急诊处方一般不超过3日用量。6、医师不得为本人或其家属开处方。7、处方上药品数量和剂量一律用阿拉伯数字书写。8、一般处方保存一年。医院处方管理二、处方书写及相关要求1、每张处方只限于一名患者的用药。2、患者姓名必须是患者的真实姓名。 3、处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。4、年龄要写实足年岁，婴幼儿写日龄、月龄。5、药品名称可用中文、英文、拉丁文书写，不得使用化学元素符号。医院处方管理6、剂型应加以说明（如：粉剂、胶囊、注射液或软膏等），剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位。7、药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用，每次剂量以及每日用药次数，如每日三次写作一日三
11、次或用通用的拉丁文缩写形式t.i.d。8、药物剂量超过药典规定时，要特别注明。同时注意药物配伍禁忌。 医院处方管理9、 西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。11、急症用药，须在处方右上角注明“急”字或用急症专用处方，药方应优先调配发药。12、麻醉药处方须有麻醉药处方权的医生签字后方生效，并用麻醉药专用处方书写。注射剂一般不超过2日剂量；片剂、酊剂、糖浆剂等不超过3日量，连续使用不得超过七天。13、开具处方的空白处应画一斜线，以示处方完毕。医院处方管理一、处方药处方药系指必须凭执业医师或者执业助理医师处方才能购买和使用的药品。所以“R”有处方药之意。1、处方药范围国际规定管制的特殊药品，如麻醉
12、药品（吗啡）、精神药品（地西泮）、医用毒性药品（阿托品）、放射性药品。药品自身毒性比较大，如抗肿瘤药（环磷酰胺）。非肠道给药制剂，主要指注射剂（粉针剂）新上市的药品，尚待进一步观察其药理作用、不良反应等。 处方药的管理二、非处方药（OTC）非处方药是指不需要执业医师或者执业助理医师处方消费者即可自行判断、购买及使用的药品。使用安全质量稳定说明书、标签简明易懂疗效确切使用方便非处方药可以通过网络销售一、区别1、 非处方药是消费者可以根据自己的病情，进行自我诊断治疗，以解除小病（如感冒）小伤或一些慢性疾病的维持治疗；处方药用于病情比较严重的疾病。2、 非处方药以口服、外用为主，一般用药时间较短；而处方药给药途径有注射、口服等，一般用药时间比较长。3、非处方药有标识；而处方药则没有。4、非处方药的广告宣传面向广大消费者；而处方药宣传的对象是医师。5、非处方药可以采用开架自选方式销售；而处方药则不能。处方药与非处方药的关系二、联系非处方药是从处方药中遴选出来的。非处方药在使用中，还要随时监测其不良反应，对那些有严重不良反应的非处方药，也可以从非处方药重新转换为处方药。
