神外慢性硬膜下血肿小讲课

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1、 慢 性 硬 膜 下 血 肿李 萍 民颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继 发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据 血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。一、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现意识障碍 典型有中间清醒期颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿 二、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。颅内血肿三、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。 二、硬膜下血肿分类v

2、硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性，亚 急性及慢性三种。v （一）急性硬膜下血肿：急性硬膜下血肿(血液积聚 在硬脑膜与蛛网膜之间,通常是由于桥静脉破裂出血)与脑 内血肿常见于严重的头部外伤.配合严重的脑水肿,它们是 大多数死亡病例的致死原因.这三种情况都能引起通过小 脑幕切迹的脑疝,造成昏迷进展性加深,脉压增宽,瞳孔中等 大或散大伴对光反应消失,强直性偏瘫伴腱反射亢进,四肢 强直,去皮层强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩 展的神经功能障碍).CT或MRI通常能显示可以进行手术 治疗的一些病变.巨大血肿的手术切除可能挽救生命,但外 伤后致残率往往很高. （二）慢性硬膜下血肿：v 是

3、指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上 出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统 一的认识。其发生率约占颅内血肿的10，血肿常发生于 额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。1 临床表现（1）、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿 。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增 大等。 （2）、精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障 碍和智力迟钝等。(3)、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等 。 2 辅助检查v 1、颅骨X线摄片列入常规检查，其能提示有颅内压增高的迹象，如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧

4、形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。v 2、头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿，CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时，可增强扫描或作MR检查。3 诊断依据v 1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后周 以上出现。 v 2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿， 婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可 出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症 状为主。 v 3、头部线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见 血肿

5、钙化征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移 位。脑血管造影、头部或核磁共振检查可显示血肿部 位和范围。 v 4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。v 5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。4 鉴别诊断v 1、慢性硬脑膜下积液：又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤 有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有诊断硬膜下水 瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI，否则 术前难以区别。v 2、大脑半球占位病变：除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓 肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆 。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功 能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。v 3、正常颅

6、压脑积水与脑萎缩：这两种病变彼此雷同又与 慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。不 过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有 脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。5 治疗v （1） 首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。 钻孔或锥孔冲洗引流术 前囱侧角硬脑膜下穿刺术 v （2） 骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。（1）继发性颅内血肿 ：继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清 除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后 出血。预防措施：1、钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。2、硬膜上的出血及

7、骨孔渗血应妥善止血。3、术中应缓慢减压。4、术后及时复查头部CT，及时采取相应措施。6 术后并发症（2）脑脊液漏 表现术后的引流量200400ml，且引流渐渐 清亮。经抬高引流1520cm，引流量渐渐少且清 亮，1周内拔出引流。原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔 与血肿腔相通所致。预防措施：术中放置引流管应避免反复多次多 方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生 脑脊液漏应及时抬高头部2030cm，引流液渐渐变 淡35天拔出引流管。（3） 血肿复发 : 主要原因：1、血肿包膜继续出血；2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良； 3、凝血块过多未能引出。预防措施：术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水

8、，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除; 血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅， 彻底清除。（4）气颅症：主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿腔，或从硬 膜切口进入空气。预防措施：冲洗后夹闭引流管防止空气倒流，冲洗后 注入生理盐水排除残腔气体。 （5）术后癫痫 ：主要原因是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致。预防措施：引流管置入不宜过深，引流管不能过 硬、过粗。发生癫痫，给予抗癫痫治疗。7 用药原则v 1、轻症病人对症处理即可。v 2、有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。v 3、颅内压增高的病人，给予脱水利尿药

9、物降低颅内压。v 4、婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素K。v 5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。v 6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。现病史：肖代举 男，76岁 已婚。因2+月前摔倒伤及头 部，伤后当时无昏迷，未引起重视未处理。5+天再 次摔倒，伤及头部.神志不清.大小便失禁，无恶心. 呕吐.抽搐。在当地医院行颅脑CT扫描发现右侧额颞 顶慢性硬膜下血肿，给予治疗后有所改善，神志不 清.反射稍迟钝，为进一步治疗转入我院。T36.3。C P78 次分 R20次分 BP158 102mmHg，左： 右=0.3:0.3 等大等圆.对光反射灵敏，腱反射对称 引出，病理征阴性。痰培养药

10、敏结果：氨苄西林 阿 莫西林 四环素 头孢噻嗪。MRI示：右侧额颞顶枕 部硬膜下血肿，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩，左侧 上颌窦炎。病史：v自发病以来精神萎靡，饮食减少.睡眠不佳.体重 无变化。既往史：否认肝炎.结核，10+年高血压.冠心病. 慢性支气管炎病史，治疗不规则。否认糖尿病.脑 血管疾病.精神疾病史。5+天前行左侧慢性硬膜下 血肿钻孔引流术，否认输血史，否认食物药物过 敏史，预防接种史不详。家族史：家族中无同类病人，无遗传倾向史。目前诊断：v 右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿v 双侧基底节区部急性脑梗塞v 高血压病v 冠心病v COPD急性加重v 双侧陈旧性肋骨骨折v 第8胸椎陈旧性压缩性骨折

11、护理问题与诊断P1：焦虑恐惧与担心手术效果、环境的改变有关P2: 有脑疝加重的危险与水肿压迫脑组织有关P3: 睡眠紊乱与环境改变、焦虑有关P4: 知识缺乏知识来源受限P5：再出血的可能P6：感染的可能与手术有关P7: 疼痛与手术有关P8：潜在并发症：癫痫P1：焦虑恐惧1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任 护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑 虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达 心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持 。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做检查时，由亲属陪 。P2:有脑疝加重的危

12、险1.密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2.安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3.根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4.如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作5.有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。P3:睡眠紊乱1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素。2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激。4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，宜喝热牛 奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。5.必要时按医嘱使用镇静剂、催眠药，并观察疗效。P4:知识缺乏1.观察病人的心理及进食状况，嘱保持心情舒畅，多食水果 蔬菜

13、。 2.嘱保持病室安静、整洁、空气流通、温湿度适宜。 3.嘱病人勿抓挠伤口，保持伤口清洁，敷料干燥。 4.嘱病人勿负重，勿用力排便，保证充足的睡眠。 5.嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动 6.出院病人要给予各方面的指导: 1心理卫生指导 2正确指导患者的营养摄入 3半个月内不洗头 4复查的指导:半个月后复查，不适门诊随诊P5：再出血的可能1.头低位、卧向患侧2.密切观察患者的神智，瞳孔，及有无呕吐。3.不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体。P6：感染的可能1.定时测量患者体温2.遵医嘱给予抗生素3.保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身叩背4.保持引流管的通畅，防止折叠，扭曲，和逆流。更换引流 管遵循无菌技术原则5.嘱患者勿抓挠及沾湿伤口6.加强营养P7:疼痛1.鼓励病人诉说疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持 。 2做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦，合理安 排治疗的时间。3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如聊天等。4密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察 疗效与副作用。P8：潜在并发症1.指导患者，遵医嘱给予丙戊酸钠口服。2.嘱患者保持愉快的心情，避免情绪激动。