《特殊人群的抗病毒治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《特殊人群的抗病毒治疗（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 特殊人群的抗HBV治疗盐城市第二人民医院 陈 科特殊人群一 HBV相关的: 失代偿期肝硬化 肝衰竭 肝移植 肝癌二 特殊年龄或生理阶段：老年患者、儿童、妊娠妇女 三 合并其他疾病：其他病毒感染、肾脏疾病、自身免疫性甲状腺功能异常、需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者、 糖尿病 四 ALT2ULN（包括ALT正常，40岁及高HBVDNA载量， ALT1-2ULN) 五 核苷（酸）类似物耐药特殊人群的抗病毒治疗慢性HBV携带者非活动性HBsAg携带者育龄期慢性乙型肝炎HBV再激活儿童慢性乙型肝炎乙肝合并肺结核 HBV相关肝移植HBV感染的原发性肝癌合并肾脏疾病合并自身免疫性甲状腺疾病肝功能正常
2、的HBV携带者慢性HBV携带者 非活动性HBsAg携带者肝功能正常的HBV携带者, 需 要治疗吗？哪些人需要治疗吗？ALT正常值上限的争议2006年4月，美国临床胃肠病学和肝病学杂志刊书的8名资深专家拟定的美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程，其中明确指出，建议将ALT正常值上限设立为男性30Iu/L，女性19Iu/L。然而，这一建议尚未得到广泛认同和采纳，原因在于ALT2*ULN时，应答不佳，耐药率偏高。组织中ALT位于细胞质，肝内浓度较血清高3000倍，血清半衰期为（ 4710）h，是反映肝 细胞损害的敏感指标。肝功能试验用于判断肝脏有无损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展、 判断治疗疗效和预
3、后。我国ALT标准值的由来原ALT正常上限是40IU/L，1975年上海市临床肝病医生、临床检验人员和卫生统计专家共同合作，根据传统的手工赖氏法测定所得，该数值为当时参考人群测定值的第99百分位值。健康人群中约2.5%血清ALT轻度升高，约有5%10%的慢乙肝，15%慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪肝转氨酶正常，因而，就参照病人具体情况，应用适当的参照值。上海中山医院和上海巿临检中心自动生化仪（U/L）与手工法(赖氏法) 百分位值 男 女95 58/30 45/2397.5 67/35 55/2999 75/39 67/341999年为校正手工法与自动生化仪的差异，两单位组织32家医院检验科先后进行
4、了9次试验，在检测结果基本一致后分别进行了7598例和21970例年龄为17-78的表面健康人员ALT测定值调查。据此，建议参考范围上限改为60-65 IU,上海已有相当单位这样执行。慢性HBV携带者1.从宿主分析宿主免疫应答可使疾病自发减轻；甚至可清除病毒。不是所有ASC都发展成肝硬化、肝癌。 免疫耐受期患者肝病轻微，不需要治疗，治 疗效果差；2.从抗病毒药物分析不能清除病毒，长期治疗有耐药风险，费用高 ，潜在副作用，依从性差。慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每36个 月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影 像学检查。 对年龄40岁，特别是男性 或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度
5、升高，也强烈建议做肝组织学检查确定 其是否抗病毒治疗。慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个 月进行一次生化、HBV-DNA、AFP及肝脏超声显像检查。慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版慢性HBsAg携带者（ 1）年龄40岁，一旦ALT大于正常上限，应考虑抗 病毒治疗 。 （2）对ALT持续正常, 年龄较大者（40岁），应密切 随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给 予抗病毒治疗。 （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如前后对比脾 脏增大、肝内光点增粗、 HBV-DNA阳性者
6、），建议 行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。(4) B超结合HBV-DNA检查，有肝内光点增粗或肝硬 化、肝癌家族史、HBV-DNA阳性者。育龄期慢乙肝的处理对非妊娠期慢乙肝处理 对非妊娠期妇女首选以干扰素为基础的治疗，在干扰素治疗过程中避免怀孕。（APASL指南）育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕。（2010中国指南）妊娠前抗HBV治疗近期不计划妊娠的慢性乙型肝炎育龄妇女，抗HBV治疗，建议选择干扰素治疗，疗程结束后6个月，可以妊娠，治疗期间意外怀孕，须中止妊娠。若选择核苷(酸)类似物治疗，应用LDT、
7、TDF意外怀孕，可以继续抗病毒治疗（王宇明）。妊娠期慢乙肝的处理目前存在的争议： （1）慢性乙型肝炎患者应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗过程中出现妊娠该如何处理？是终止妊娠？还是停止药物治疗，哪些药物相对安全？ （2）对育龄期妇女，首先推荐干扰素有限疗程治疗，那么可否也可应用核苷（酸）类似物治疗，如何选择药物？妊娠期慢乙肝的处理（3）HBV携带者在怀孕过程中出现肝炎发作，是否需进行抗病毒治疗？如何选择药物？（4）有专家认为，对HBV感染孕妇最后3个月或6个月使用药物阻断母婴传播，是否有必要。特别是乙肝疫苗加高价免疫球蛋白已能确保较好的阻断率的情况下，应用核苷（酸）药物进行阻断是否有临床价值和预防
8、意义。妊娠期慢性乙型肝炎的处理处理两个目的：一 治疗孕妇的慢性肝炎二 阻断HBV的母婴传播。2009年1月1日-2009年12月31日北京地坛医院1278例HBsAg阳性分娩孕妇 ALT（U/L）40 4180 81200 201400 40180.0% 9.9% 5.6% 3.5% 1.7%妊娠期慢乙肝的处理 妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。2010中国指南妊娠期慢乙肝的处理妊娠期妇女即使有慢乙肝活动，绝大多数表现也较轻，一般不进行抗病毒治疗。在通常情况下，不对孕妇进行
9、全程的抗病毒治疗，以尽量减少胎儿对治疗药物的暴露。妊娠期慢乙肝的处理少数妊娠期发生肝功能恶化甚至肝功能衰竭的患者，为了防止病情进一步恶化和提高肝功能衰竭孕妇的抢救成功率，则需进行抗病毒治疗。对伴有进展期肝脏疾病孕妇，应对其进行全程抗病毒治疗，并在妊娠结束后继续治疗。药物的选择 为阻断HBV母婴传播而进行抗病毒治疗，不提倡全程用药，原因：（1）尽量减少胎儿发育成熟前对任何有可能危害药物的接触；（2）由于HBV母婴传播主要发生在围产期，能在分娩前将孕妇血液中的HBV DNA含量降到一定水平即可；药物的选择（3）由于妊娠中孕妇免疫环境的特殊性，即使全程抗病毒治疗，也未必能达到HBeAg的血清学转换，
10、反而有可能因长期的应用拉米夫定发生病毒变异，导致抗病毒治疗的失败；（4）在当前的有关拉米夫定在孕妇中抗病毒治疗安全性的报道，多是在妊娠的后3个月使用，而没有试验证明其全程使用的安全性。临临床前毒理学研究遗传毒性 致癌性肾毒性 妊娠分级 LAM1CADV2CETV3CLDT4BTDF5B1.LAM labeling information 2.ADV labeling information 3.ETV labeling information 4.LDT labeling information 5.TDF labeling information 何时停止治疗 妊娠结束后没有必要继续长期进行
11、抗病毒治疗。因在妊娠结束后的数月，由于皮质醇水平的快速下降，有些人可出现类似撤除皮质醇后ALT的升高，因此，为了更加安全，拉米夫定或替比夫定并不立即停止，而最好维持治疗23个月，并在停止治疗后进行随访。何时停止治疗对于慢性乙型肝炎患者，在分娩结束后，抗病毒治疗则按照慢性乙型肝炎的抗病毒处理原则进行。育龄期妇女抗病毒治疗应认真进行 利益-风险评估HBV复制阳 性，肝功能正常不要在妊娠前盲目进行抗病毒治疗肝功能轻度异常先保肝治疗，待肝功能恢复正常，稳定3-6月再妊娠肝功能中重 度受损积极抗病毒治疗，使用替比夫定或拉米夫定，待达到完全应答，继续治疗6-12月，停药后观察半年，病情稳定后妊娠。预防HB
12、V的母婴传播1、对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。2、新生儿12小时内注射HBIG，不同部位接种乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。预防HBV的母婴传播3、妊娠期5个月后HBIG接种，WHO和我国卫生部都未建议HBIG接种预防母婴传播。4、若前次妊娠末引起围产期传播，则对高病毒载量者（HBV DNA107copien/ml）给予抗病毒治疗。若前次妊娠发生围产期传播，则本次妊娠围产期传播风险较高，无论病毒载量如何,均强烈建议给予抗病毒治疗。预防HBV的母婴传播5、国际上大部分产科指南不推荐应用剖宫
13、产来预防围产期HBV母婴传播。6、高病毒载量妊娠妇女预防HBV的母婴传播，妊娠后3个月可以服LAM、LDT至分娩后，再维持2-3个月*。7、母乳喂养 新生儿出生后12小时内接种乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，可母乳喂养。* 安全起见，妊娠结束后数月，有些人可出现类似撤除皮质醇后ALT升高。妊娠期预防HBV的传播HBIG接种：HBsAg阳性的孕妇5个月后，每个月或3周注射1针HBIG，至分娩胎儿出生。1.HBIG不是疫苗，不能引起机体主动免疫反应。2.新生儿出生后接种注射乙肝疫苗和HBIG，可降低HBsAg的阳性率95%。妊娠期预防HBV的传播3.结果表明此方法无明显优于新生儿一针HBIG+乙
14、肝疫苗的阻断方法，增加了预防成本。4.HBIG可催生HBV变异。妊娠期抗HBV治疗1、至今尚无一种抗HBV药物被批准用于 妊娠妇女。 2、在告知风险、权衡利弊、签署知情同 意书，妊娠期妇女可使用LAM、LDT或TDF 进行治疗。2（1） 妊娠妇女可使用LAM治疗，考虑其 原因， LAM为左旋核苷类似物，因此对人 体核酸无作用。妊娠期抗HBV治疗2（2）LDT、TDF定为妊娠期风险分类B类 药物。2（3）LAM 、LDT用于妊娠妇女治疗的安 全性数据较多。 3、哺乳期抗HBV治疗的妇女，建议不要 进行母乳喂养。HBV再激活HBV再激活处于静止期的HBV感染者合并肿瘤其它疾病时，因接受化学治疗或免
15、疫抑制剂治疗期间出现的HBV大量复制，并造成肝脏功能损伤的一种临床表现。化疗化疗后后HBVHBV再活动再活动暴露后的时间（周）0481216202428323652100化疗化疗慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化ALTALT恢复恢复急性肝炎急性肝炎HBV DNAHBV DNA免疫抑制免疫抑制免疫反应免疫反应急性肝衰竭急性肝衰竭死亡死亡Yeo et al. J Med Virol 2000; 62: 299-307HBsAg(+)的实体肿瘤病人 化疗期间的HBV复发193 193 例接受化疗的患者例接受化疗的患者 HBV-hepatitis= HBV-hepatitis= HBV DNA10HBV DNA106 6 cpm and cpm and ALTALT13%20% 13%13%40%01020304050淋巴瘤胃肠道肿瘤乳腺癌肺癌其他HBV复发的患者比例%Yeo,2004Yeo,2004预防预防 vs. vs. 延迟治疗延迟治疗258258例接受化疗的例接受化疗的 HBsAg(+) HBsAg(+) 患者患者 (Prince of Wales; HK)(Prince of Wales; HK) 两组研究资料两组研究资料 延迟治疗 (n=193)：ALT和DNA升高时应用拉米夫定预防治
