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1、溶血性贫血 Hemolytic anemia1l溶血性贫血是由于红细胞破坏加速 ，超过了骨髓造红细胞的代偿能力 而出现贫血，是一大类疾病的总称 。血循环中正常红细胞的寿命约120 天，衰老的红细胞被不断地破坏与 清除，新生的红细胞不断由骨髓生 成与释放，维持着动态平衡。溶血 性贫血时，红细胞的生存时间有不 同程度的缩短，最短只有几天。2l当各种原因引起红细胞寿命缩短、 破坏过多、溶血增多时，如果原来 骨髓的造血功能正常，那么骨髓的 代偿性造血功能可比平时增加68 倍，可以不出现贫血。这种情况叫 “代偿性溶血病”。如果骨髓的代偿 造血速度比不上溶血的速度，那么 就会出现贫血的表现。 3红细胞破坏
2、的场所n在正常情况下，红细胞衰老时，红细胞酶的 活性降低，正常的能量代谢降低，细胞膜表 面发生变化，这样失去功能的红细胞在脾、 肝、骨髓的单核巨噬细胞系统中容易被吞噬 。只有极小一部分衰老红细胞在血循环中被 破坏。 在溶血性疾病时，溶血病理有两种情况 。一种是血管外溶血，主要发生在脾、肝等 器官的单核巨噬系统中，红细胞过早地被吞 噬细胞破坏消灭。另一种是血管内溶血，指 发生在循环血液中，红细胞被破坏后其内容 物直接释放入血浆。 4溶血性贫血分类 一、按发病机制l第一类 红细胞内在缺陷所致溶血性贫血： 意思是说红细胞被破坏的机制是正常的，但由 于红细胞本身存在着缺陷，以致容易遭破坏。 可以分为先
3、天性和获得性两种。其中以先天性 或遗传性为多见。 先天性红细胞内在缺陷主要与红细胞膜缺 陷、与红细胞能量代谢有关酶缺乏和血红蛋白 分子异常、卟啉代谢异常四种因素相关。这些 溶血性贫血都是遗传性的，临床上较少见。 5 (1)由于红细胞膜先天性异常引起的 溶血性贫血，包括：遗传性球形红 细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞 增多症、遗传性棘形细胞增多症、 遗传性口形细胞增多症； (2)由于红细胞酶缺乏引起的溶血性 贫血，包括：红细胞葡萄糖6磷酸脱 氢酶(G-6-PD)缺乏所致溶血性贫血 、丙酮酸激酶(PK)缺乏所致、其他 酶(如己糖激酶)缺乏所致；6l(3)由于血红蛋白异常所致的溶血性贫血 ，包括血红蛋
4、白病，如镰形细胞贫血、其 他纯合子异常血红蛋白病（血红蛋白S病 、血红蛋白C、D、E）、不稳定血红蛋白 病；海洋性贫血，包括纯合子海洋性贫 血、血红蛋白H病。 (4)卟啉代谢异常，包括先天性红细胞生成 性卟啉病、红细胞生成性卟啉病。 获得性红细胞内在缺陷主要有阵发性 睡眠性血红蛋白尿，不是先天遗传所致。 临床较为多见。 7l第二类 细胞外因素引发溶血机制 异常所致的溶血性贫血：就是说红细 胞本来是正常的，但因异常溶血机制 的作用，使红细胞发生某种改变而被 破坏。这种红细胞以外的免疫、机械 和其他化学、物理、生物以及脾功能 亢进等因素是后天获得的。 8l免疫溶血性贫血，如温抗体自体免疫溶 血性贫
5、血、冷凝集素病、阵发性冷性血 红蛋白尿、药物诱发的免疫溶血性贫血 、新生儿同种免疫溶血病；机械损伤的 溶血性贫血，如行军性血红蛋白尿、微 血管病性溶血性贫血、创伤性心源性溶 血性贫血；其他化学物质、物理和机械 因素、微生物感染引起的贫血，如化学 物品及药品所致溶血性贫血、感染所致 溶血性贫血、生物毒素所致溶血性贫血 、烧伤所致溶血性贫血；脾功能亢进等 。 9l少数病例可见红细胞内在缺陷与外 来溶血因素两类原因同时存在，这 时贫血将特别严重，如红细胞内葡 糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏或有 不稳定血红蛋白的患者，平时可以 无贫血现象，但在服用对正常人无 影响的氧化剂药物后突然发生急性 溶血。 1
6、0其它分类n二、按溶血发生部位分类n1血管内溶血n2血管外溶血 n三、急慢分类 n1急性溶血n2慢性溶血n四、按遗传学n1. 先天性缺陷n2. 后天获得性1111血管外溶血的发生机制 l发生溶血是由于内外各种因素致使红细胞异 常。而红细胞异常往往是胞膜上发生某些化学 改变或其变形的物理性能降低。当异常红细胞 流经脾脏时，脾脏内的巨噬细胞对红细胞表面 化学性质发生改变有特异的感受器，具有识别 能力；或红细胞变形性能降低，细胞变得僵硬 ，不易或不能通过脾窦微循环而被阻留下来， 最终由吞噬细胞吞噬、破坏、消灭。肝脏的识 别能力不如脾脏，但流经肝脏的血液比脾脏多 好几倍，因而肝脏破坏、清除明显异常红细
7、胞 的数量却较多。 12l红细胞被破坏后，血红蛋白就在巨噬细胞内 分解成珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步水解 为氨基酸后进入全身的蛋白质代谢池。血红素 在巨噬细胞内血红素加氧酶的作用下，降解为 一氧化碳、铁和胆绿素。一氧化碳以碳氧血红 蛋白的形式被输送至肺排出。铁游离出来，大 部分被转输到骨髓，重新被利用，合成新的血 红素分子；小部分以铁蛋白或含铁血黄素的形 式贮存在巨噬细胞内。胆绿素在胆绿素还原酶 作用下很快变成胆红素后，由血浆转输到肝脏 。 13血管内溶血的发生机制 l发生血管内溶血时，血红蛋白分解为 二分体。2个 二分体可与1个结合珠蛋白结合，结合后大部分迅速 被转输至肝脏，小部分至脾脏及
8、骨髓，转变为胆红素。 血浆结合珠蛋白由肝脏产生，溶血发生时，其浓度降低 。血浆结合珠蛋白浓度降低或消失常常被看作溶血（特 别是血管内溶血）加重的反映，但还不能用来准确判断 溶血的程度。这是由于低浓度的血浆结合蛋白也可出现 于肝细胞疾病，而高浓度者则可以出现于炎症、感染、 恶性肿瘤等疾病，以致发生轻中度溶血时，血浆结合珠 蛋白浓度可以正常，甚或高于正常。血浆结合珠蛋白浓 度不降低并不能排除溶血的存在。所以，血浆结合珠蛋 白浓度变化对于诊断溶血没有特异性，只可作为参考。 14l游离血红蛋白大量出现在血浆中是血管内溶血的直 接依据，正常值0.6mg/dl，大量血管内溶血时高达 100200mg/dl
9、。游离血红蛋白由于数量多，不能全 部被结合珠蛋白结合，所剩部分被氧化成高铁血红蛋 白，然后再分解为高铁血红素和珠蛋白。 溶血时，分解后的血红素与血结素及白蛋白结合 。血结素不能直接与血红蛋白结合，而能与高铁血红 素1:1结合，从而防止了血红素经肾脏排出。高铁血红 素-血结素复合物被肝细胞摄取而清除。 高铁血红素与血浆白蛋白结合而成的复合物 高铁血红素白蛋白，一般在溶血后1248小时出现， 而且还能在血循环中存在较长时间，如一次急性血管 内溶血发生后多天还能检出，临床上可用作为急性溶 血的诊断。 15溶血性贫血有哪些临床表现 l溶血性贫血的临床表现与溶血的 缓急、程度和部位有关，因此急 性溶血和
10、慢性溶血的症状与体征 是不尽相同的。 16急性溶血：l起病急骤，突然出现寒战、高热，腰背 酸痛，气促，乏力，烦躁，亦可见恶心、 呕吐、腹痛等胃肠道症状。如是大量血管 内溶血，可见血红蛋白尿，尿色如浓红茶 或酱油样，亦可有轻度黄疸。如由输血不 当引起溶血性反应，则可见少尿、无尿和 急性肾功能衰竭。由于急性贫血引起严重 缺氧，可见神志淡漠或昏迷、休克和心功 能不全。 17慢性溶血：l起病缓慢，临床上可见乏力、苍白、气 促、头晕等慢性贫血症状和体征，同时 还可见有不同程度的黄疸。多见有肝脾 肿大。较常见的并发症是含胆色素的胆 结石，并可继发总胆管阻塞和阻塞性黄 疸。如为镰形细胞贫血，常见下肢踝部 皮
11、肤溃疡，而且不易愈合。遗传性贫血 的症状可因病情的变化而时重时轻。 18溶血性贫血检验的共性改变 l1. 增生性贫血表现 l血象：1.一般的贫血实验室表现l2.正常细胞性贫血的表现，即MCV、MCHC 正常l3.网织红一般来说是升高的l4.血片中有特殊形态的RBC。l5.一般血小板和白细胞计数正常或增多，但 某些溶血性贫血或脾机能亢进时亦可减少。急 性大量溶血时，可出现类白血病反应。 19l骨髓象 ：l骨髓穿刺物涂片显示有核红细胞显 著增多，脂肪减少，粒、红细胞比例 缩小或倒置。幼红细胞有丝分裂象增 多。如果同时有叶酸缺乏，则无巨幼 红细胞。注意长期大量溶血和骨髓代 偿性增生非常旺盛时，可出现
12、叶酸缺 乏。如发生再生障碍，可见红细胞显 著减少。 20l2Hb的释放 血管内溶血可引起以下变化：l（1）血红蛋白血症；l（2）血浆结合珠蛋白（Hp）降低 由于Hp- Hb易被清除；l（3）血红蛋白尿 超过肾阈l(4)含铁血黄素尿 在肾小管上皮形成含铁血 黄素l（5）高铁血红素白蛋白血症 Hp结合外Hb 可变成高铁Hb,分解成珠蛋白和高铁血红素，高 铁血红素与白蛋白结合转变成高铁血红素白蛋 白l(6)血红素和血红素结合蛋白（Hx）结合,故可 导致血浆Hx降低。 213胆红素代谢异常 l血清间接胆红素增多，一般很少超 过80mg/L。但在初生儿中，由于肝功 能尚不健全，可以很高，与贫血的程 度不
13、相称。尿内尿胆原和尿胆素增多 ，但胆红素试验阴性；如同时有阻塞 性黄疸或肝病时，则可见胆红素试验 阳性。 22l4红细胞寿命缩短：l 是溶血最可靠的指标。测定方法 一般以51Cr为标记的红细胞注入静 脉，观察血循环中这些经标记过的 红细胞数量减至一半所用的时间， 即T1/2（51Cr），这一指标可以反 映红细胞生命的长短。正常人红细 胞的T1/2（51Cr）为2532天，溶 血性贫血时，红细胞生存时间明显 缩短，有的只有几天。 23溶血性贫血实验室检查步骤 2424l一、 确定是否溶血性贫血l1.红细胞生存时间缩短 这一发现是溶血 性贫血最直接、最确实的证据，但由于放 射性核素试验的技术操作不
14、够简便，观察 时间又长，故临床工作中很少应用。l2.红细胞破坏过多的表现 包括以下几点 ：l (1)血清间接胆红素增多，临床出现黄疸l(2)尿内尿胆原的排泄量增多。因肝功能不 全时有同样发现，诊断价值稍低。l 如为血管内溶血尚有以下发现l 25l(3)血浆结合珠蛋白显著减少或消失。血 管外大量溶血时也可减少。有感染、炎症 、恶性肿瘤或糖皮质激素治疗时可以增多 ，因此在解释结果时须考虑其他因素的影 响。l (4)血浆内出现游离Hb或高铁血红素白 蛋白。l (5)尿内出现Hb或高铁血红蛋白（急性 溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。 26l3.红细胞代偿性增生加速的表现l(1)网织红细胞增多。这是溶血
15、性贫血临床诊 断最重要证据之一，但须排除其他原因引起者 ，例如急性出血等l(2)骨髓内幼红细胞增生显著增多，有丝分裂 像多见。这一点对诊断亦有重要意义。l(3)其他血象改变，如红细胞多染性、嗜碱性 点彩细胞增多，大小不匀、异形，出现有核红 细胞（也可出现于白血病、MDS、骨髓转移癌 等非溶血性疾病）l4.红细胞损坏的表现，如出现小型球形细胞 、盔形细胞或碎裂细胞，或将活细胞作甲紫染 色后能见到Heinz小体。 27二、确定是何种或是何原因引 起的溶贫l1.有明显感染、化学毒物接触、 服用某些药物、大面积烧伤等病 史和发现者，诊断基本上已经很 明显。28l2.抗人球蛋白试验阳性：表示自体免疫溶血
16、性贫血 ，可进一步作：a.血清免疫学试验以明确抗体的性质 ；b.查明原发病的性质。l (1)Coombs试验阴性而血片中出现球形细胞：考 虑遗传性球形细胞增多症；l (2)红细胞形态有特殊改变者：靶形细胞提示海 洋性贫血、血红蛋白病等，椭圆形细胞增多症，机械 性贫血可出盔形或碎裂细胞，镰形细胞贫血可出现镰 刀形。l (3)红细胞形态无异常，抗人球蛋白试验阴性： 这一类还有多种溶血性贫血，常需作进一步特异性或 筛选试验。如PNH可蔗糖溶血试验阳性；异丙醇试 验或表示不稳定Hb；高铁血红蛋白还原试验阳性表 示G6PD缺乏。 29溶血性贫血的治疗原则 l溶血性贫血可由多种不同的原因引 起，治疗方法也不尽一致。对溶血性 贫血的治疗，原则上有去除病因及对 症治疗。去除病因是最有效最根本的 治疗方法。对于可以预防的致病原因 ，预防比治疗更为重要。如果是由红 细胞内在缺陷引起的，多属先天遗传 性的，目前的医疗水平要纠正或去除 病因则很困难。这时一般只能作对症 治疗。 30l(2)对症
