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1、压疮诊疗及护理规范一 、定义：压疮是身体局部组织长期受 压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺 氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而 引起的组织破损和坏死。二、压疮发生的原因：1.压力因素：当持续性的垂直压力超过毛细 血管压（正常16-32mmHg），组织会发生 缺血、溃烂坏死。压疮不仅可由垂直压力 引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起， 通常是2或3种联合作用引起。2.皮肤受潮或排泄物刺激3.营养状况。4.年龄5.体温升高。 6.矫形器械使用不当。 7.肌体活动和感觉障碍 。 8.急性应急因素。三、好发部位： 压疮多发生于长期受压和缺乏脂 肪组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处，卧床不
2、同，受 压点不同，好发部位亦不同。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩 胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶 尾部及足跟部. 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、 胁骨、肘部、髋部、膝关节的内 外侧及内外踝处。俯卧位时：好 发于面颊部、耳廓、肩部、女性 乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、 足尖处。 坐位时： 好发于坐骨结节。四、高危患者： 1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失 及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压。 2、老年患者：老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎 缩、变薄，皮肤易损伤性增加。 3、肥胖患者：过重的机体使承重部位的压力增加。 4、水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加
3、了对承重部位 的压力。 5、疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。 6、使用矫形器械患者：如石膏固定牵引及应用夹板患者，翻身 活动受限。 7、大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。五、诊断：（一）期：瘀血红润期，此期为压疮初期。身体局部组织受压 血液循环障碍，皮肤出现为红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分 钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未被破坏，仅出现 暂时性血液循环障碍，为可性改变如及时去除病因，可阻止压疮进 一步发展。 （二）期：炎性浸润期，如红肿部位继续受压，血液循环得不 到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或 二者发生损伤或坏死。受压
4、部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤脱 落显露潮湿，红润的创面，患者有疼痛感。此期若及时解除受压， 改善血液循环，清洁创面，可防止压疮进一步发展。（三）期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深 层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃。真皮层疮面有黄色渗出液， 感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感 加重。 （四）IV期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下 层和肌肉层，感染可向周边深部扩散，可深达骨面。坏死组织发 黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血液易引起脓毒败 血症，造成全身感染，危及生命。 一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但某些 特殊病例也可
5、出现例外。如个别急性或危重患者，可于6-12小时 内迅速出现溃疡期压疮；肥胖患者可出现闭合性压疮，即表皮完 整，但内部组织也坏死。因此。护士应认真观察患者皮肤的改变 ，避免贻误情而造成严重后果。根据伤口的颜色根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为R R（RedRed）- -红色伤口红色伤口 Y Y（YellowYellow）- -黄色伤口黄色伤口 B B（BlackBlack）- -黑色伤口黑色伤口（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗 等 。良好的营养是创面愈合的重要条件，因此应给予平衡饮食， 增加蛋白质、维生素的摄入。对长期不愈合的压疮，可静脉滴注复 方
6、氨基酸溶液。低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血白蛋白，提 高血浆交替渗透压，改善血液循环。不能进食者采用全胃肠外营养 治疗，保证每日营养物质供给以满足机体代谢需要。此外，遵医嘱 给予抗感染治疗，预防败血症发生。同时加强心理护理。 （二）局部治疗与护理：评估、测量兵记录压床的部位、大小（ 长、宽、深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边 缘及周围皮肤状况等，对压疮的发生发展进行动态监测，根据压疮 分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。2压疮的治疗与护理（1）淤血红润期：此期护理的重点是去除病因，防止压疮继续发展，除 加强压疮预防措施外，局部可使用半透膜敷料或水交体敷料加以保护
7、。由 于此时皮肤已破损，故不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。 （2）炎性浸润期：此期护理重点是保护皮肤，预防感染，除继续加强上 述措施以避免损伤继续发展外，应注意对出现的水泡的皮肤惊醒护理。未 破的小水泡应精良减少摩摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；大 水泡可在无菌操作下用为年均注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部 消毒后在用无菌注射器抽出泡内液体，需消毒创面及创周皮肤，并根据创 面类型选择合适的伤口敷料。 （3）浅度溃疡期：此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤 口深出液，促进组织生长，并预防和控制感染。根据伤口类型选择伤口清洗液。创面无感染时多采用对健康组织无刺激 的
8、生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试 验结果选择消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进 伤口愈合。如可选用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流 不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。另外，为控制感染和增加局部营养供给，可 与局部创面采用药物治疗，如碘伏、胰岛素 、碱性成纤维因子等，或采用具有清热解毒 、活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。 坏死溃疡期：此期除继续加强浅度溃疡期的 治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和 腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔， 并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。 对深达骨面、保守治疗不佳或九治不愈的压
9、疮可采取外科手术治疗，如手术修刮引流、 植皮修补缺损或皮瓣移植术等。护士需加强 围手术期护理，如术后体位减压，密切观察 皮瓣的血供情况和引流物的性状，加强皮肤 护理，减少局部刺激等。（一）压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位 （1）床单位清洁干燥平整 （2）高危患者建立翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体 位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作 （3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 （4）根据病情给与患者使用气垫床 （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕 屈髋30，并在髋窝下垫软枕。 （6）长期卧床患者
10、每日进行主动或被动全范围关节活动，体 位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理 措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施。 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、 定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等 ） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平 衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以 及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白 食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养
11、师 的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 （2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因 疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻 皮肤受压时间。 （3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床 单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者 应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清 洁、干燥，及时更换。（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉 ，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动 作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采 用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头
12、时，一般不 高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕；长期卧 床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适 安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。 （5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 （6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。 （7）向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗 、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合 治疗。伤口的局部评估伤口的局部评估1.1.伤口的大小和深度伤口的大小和深度 2.2.伤口有无异味伤口有无异味 3.3.伤口有无结痂和坏死组织伤口有无结痂和坏死组织 4.4.伤口是否过于干燥或有过多渗液伤口是否过于干燥或有过多渗液 5.5.伤口及周围皮肤有无受摩擦、牵拉及伤口及周围皮肤有无受摩擦、牵拉及 压迫渗出液的量压迫渗出液的量 6. 6. 感染？感染？ 7.7.疼痛？疼痛？压疮的部位，大小，分度，压疮的部位，大小，分度， 组织形态，气味，渗出液量组织形态，气味，渗出液量 ，潜行隧道，有无存在感染，潜行隧道，有无存在感染 。周围皮肤情况，病人一般。周围皮肤情况，病人一般 情况及基础疾病都需要做记情况及基础疾病都需要做记 录录Bergstrom et Bergstrom et al 1994; JBI 1997al 1994; JBI 1997
