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1、室性心律失常的药物治疗进展北京医院杨杰孚室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动治疗观念的更新（1）1、纠正心律失常与病因治疗并重n重视治疗原发病n去除诱发因素n非经典抗心律失常药物的应用nACE-I；ARB；他仃类药物等即心律失常的上游疗法治疗观念的更新（2）2、对治疗终点的判断n不能仅以心律失常的减少为基准nCAST的教训n更重要的是长期预后的改善n生存率的提高n生活质量的改善治疗观念的更新（3）3、注意抗心律失常药物的双重作用n抑制心律失常n致心律失常n正常心肌，抗心律失常作用小n病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)I类抗心律失常药物诱发室速I类药物的致心律视
2、察作用治疗观念的更新（4）4、衡量利弊得失选药：n危及生命的心律失常： 有效性放在首位n不危机生命的心律失常： 安全性放在首位室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动室性早搏n心脏结构正常的早搏n心脏病合并室性早搏室性心律失常的分级Lown/Wolf分级: 0级：无 1级：早搏30次/小时 3级：多形性室早 4级a：成对室性早搏 4级b：室速 5级：R on T Lown/W0lf分级的局限性n早搏的多少与病情不完全一致n早搏的复杂程度与预后不一定成正比n患者的预后主要与：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况女性 73岁 糖尿病（室早二联律）功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏
3、 AMI后早搏室性早搏的治疗非心脏病室早的治疗：n原则上不用抗心律失常药物n治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因n疗效的判定：缓解症状，而非绝对 以早搏减少为标准室性早搏的治疗对症状严重的非心脏病室早：n受体阻断剂：对多数病人可首选nIb类药物：慢心律nIc类药物：心律平、莫雷西嗪n尽量避免使用三类抗心律失常药物室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：n首先积极治疗原发病n去除诱发因素n抗心律失常药物的应用室性早搏的治疗根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物nIa类：基本不选用nIb类：利多卡因、慢心律副作用少nIc类：心律平，疗效较好副作用：抑制心功能及传导系统室性早搏的治疗n受体阻断剂：尤
4、其适用于冠心病nIII类药：疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药：索他络尔、氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗AMI患者n频发室早：利多卡因受体阻断剂氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗n受体阻断剂n无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。n氨碘酮：3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不 超过72小时AMI后室早的长期药物治疗n首先积极改善心肌缺血n药物中首选受体阻断剂n胺碘酮：可与受体联合使用n避免使用I类抗心律失常药物室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动室性心动过速（VT
5、）n发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏 纤维及心室肌的心动过速。n由自发的连续3个以上的室早，或电生理 检查诱发出连续5个以上的室早组成，频 率大于100次/分。n90%见于器质性心脏病人，10%发生于正 常的心脏。室性心动过速男性 心梗后2周恶性室性心律失常（MVA）恶性室性心律失常的定义n心室率230次/分的单形性VTn心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能nVT伴血液动力学不稳定n多形性VT，包括尖端扭转性VTn特发性VF/室扑室性心动过速的分类n根据VT的形态单形性；多形性n根据持续时间n持续性VT：VT持续时间30秒或0.5，U波显著；3. 常见R-on-T现象。 尖端扭转型室速室
6、性心动过速（VT)的治疗治疗原则： 1、血液动力学是否稳定 2、有无器质性心脏病及功能 3、室速的形态及QT间期VT的治疗发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时：n立即电复律或除颤 至少200J开始，如无效使用最大能量n做好心肺复苏准备n同时纠正诱发VT/VF的因素VT的治疗发作时的紧急处理： 血液动力学稳定：n药物治疗 - 利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持 - 目前主张首选胺碘酮(尤其是心衰及AMI） - 索他络尔n心室超速起搏：药物无效时n低能直流电复律VT的治疗心脏结构及心功能正常n静脉注射普罗帕酮 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次
7、， 总量不超300mg/hn胺碘酮：可以首选或其他药物无效时VT的治疗多形性室速的治疗 根据QT间期选药nQT间期正常n胺碘酮n利多卡因nQT间期延长，即尖端扭转型室速尖端扭转性室速的治疗n去除诱因 - 药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等 - 电解质紊乱：低钾n发作时药物异丙肾上腺素1-5ug/min.n钾盐及镁盐 25%的硫酸镁10ml静推，之后 25%的硫酸镁20ml入5%GS500ml静点尖端扭转性室速的治疗n其他药物 利多卡因、阿托品（1-2mg静推）n心脏起搏 心率加快，QT间期缩短n直流电复律或除颤 血液动力学不稳定者首选尖端扭转性室速的治疗稳定期预防n去除诱发因素n受体阻断剂：大
8、剂量n外科手术：侧星状交感神经切除nICD治疗VT的治疗VT的长期药物治疗：n积极治疗原发病：如药物；介入等n避免诱发因素n抗心律失常药物的选用原则MI患者应避免使用I类药物受体阻断剂 III类药物-胺碘酮室性心律失常1、室性早搏2、室性心动过速3、心室扑动和颤动男性 65岁 心电生理检查过程中（电极已置入）男性 一过性意识丧失室扑及室颤的治疗n立即电除颤n按心肺复苏程序治疗n药物n推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。n剂量大于室速300mg,5-10分推入，必要时重复这一剂量之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时室速/室颤药物防治胺碘酮与利多卡因选择nACC/AH
9、A STEMI 2004年指南VT/VF治疗：n不推荐利多卡因nESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常n不主张应用I类AADnACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常n除胺碘酮外不主张应用其他AADnACLS 2005年指南在VT/VF救治中n胺碘酮为首选药物VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由n院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)nAMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组 (肾上腺素治疗)n34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因：n无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5n利多卡因中止VT/V
10、F的有效率不及胺碘酮n利多卡因中止VT/VF后复发率高室扑及室颤长期预防用药胺碘酮n在所有药物中抗VT疗效最好n用量- 维持量（300-400mg/d),应大于房颤的维持量- 静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服- 可联合小剂量的受体阻断剂n当单用或联合受体阻断剂出现明显心动过缓n安装起搏器发生率：2-42%不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4 转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降 甲减发约 6% ， 一般不需停药：可用甲状腺素治疗 甲亢发生率1%， 治疗较难疗较难 ，需要停药药 碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减胺碘酮的副作用 甲状腺功能异常：最常见胺碘酮的副作用
11、肺纤维化 发生率0.5-1.5%多数发生在日服量600mg, 服用6 个月-1年以上者 预后重者预后差，死亡率达10%以上 轻者停药可恢复，但多数为不可逆性胺碘酮的心脏副作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常 作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率2%-5%尖端扭转型室速：发生率1%部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：QT 间期延长到550ms 时应减量, 延长到600ms 时应当停药 决奈达龙与胺碘酮比较n相同处n临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同n不同处n不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼 等副作用n作用时间短，半衰期短n服用剂量大：400mg, BID决奈达龙临床试验结果与胺碘酮比较n有效性：n对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效n但疗效并不优于胺碘酮n安全性n明显优于胺碘酮n严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率决奈达龙结论：n目前不能完全取代胺碘酮n可用于n胺碘酮有禁忌症者n对胺碘酮不能耐受者n不宜用于n严重心衰患者VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值n心源性猝死一级和二级预防中：BBs为不可少的药物nAMI、MI后，HF、LQTs应用：BBs都可降低猝死率n机制可能：抗高交感活性有关Thanks
