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1、卫生部十年百项计划 癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广辽宁省肿瘤医院内科 郑美珍一、癌症疼痛的现状全球 新诊断癌症 1000万人发展中国家 550万人发达国家 47万人WHO 2000年统计数据发展中国家 年新发病例 930万WHO 2020年统计预测全球 癌症生存者 3000万发展中国家 年死亡病例 670万全球 年新发病例 1530万全球 年死亡病例 980万癌症疼痛的现状 WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌症疼痛的现状 癌痛对癌
2、症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性 癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一癌症疼痛的现状WHO在肿瘤工作的综合规划中确定 了预防、早期诊断、根治治疗和姑息 治疗四项重点工作。在姑息治疗中， WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的 地位。2002年第十届国际疼痛大会上 达成如下共识：疼痛被列为五大生命 指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无 痛。所以要把癌痛作为一种疾病而不 是一种症状来进行治疗。 在我国，癌性疼痛发生率为51%- 61.6%,为减轻癌症病人的痛苦，82年 WHO在 意大利成立癌痛
3、治疗专家委 员会，制定的阶梯治疗草案，84年日 内瓦召开会议讨论癌痛的指南，86年 正式出版了癌痛缓解一书，并提 出“癌痛能控制，而且必须得到控制 ”，达到“2000年时，使癌症病人不 痛”的目标。 我国90年起开始学习WHO三级梯治疗 方案，91年卫生部发出关于我国开展 “癌症病人三阶梯止痛治疗的通知” ，98年1月又印发“关于癌症病人使用 吗啡数量问题的通知：对癌症病人止 痛使用吗啡应由医师根据病情需要和 耐受情况决定剂量”（即不受药典中 关于吗啡数量的限制）。99年6月再发 关于癌痛治疗 使用麻醉药品有关问题的通知：其中 规定癌痛治疗使用麻醉药品控、缓释 剂时，每张处方量暂定不得超过15
4、日 常用量，目的保证病人用药。随着三 阶梯止痛治疗方法的推广，已有不少 患者减轻了痛苦，提高了生活质量， 但仍有一部分癌痛患者并未得到理想 的缓解。因此还需要进一步的学习， 提高对癌痛治疗认识，使更多癌痛病 人得到合理的治疗。 二、规范化治疗以循证医学为依据，三阶梯止痛治疗仍为主要治疗原则。 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案（1980年） 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能（1980年） 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进
5、行试点（1982年） 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广 “三阶梯止痛原则”（1984年） WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则（1986年）WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则WHO 三阶梯镇痛原则 世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛 原则是广泛接受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体 抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如 果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿 片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比 “三阶梯
6、治疗”建议复杂。WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯 VS. NCCN 指南NCCN 成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化必须进行正规全面的疼痛评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须提供社会心理支持必须向患者提供有关的教育材料三、疼痛评估疼痛部位的特征-疼痛的部位、 强度 部位全面的描述重点的部位牵涉痛放射痛 强度静息时活动时：活动对疼痛强度
7、的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-病理生理学 皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛 内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛 神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛疼痛部位的特征-时间因素持续性间断性爆发性癌症疼痛评估的原则和步骤 相信患者的主诉 收集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态及有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者的疼痛程度疼痛评估的方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分
8、级法(VRS)0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到 干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠 受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 成人或7岁以上儿童 数字分级法（NRS） 划线法（VAS） 主诉疼痛强度分级法（VRS ）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛最剧烈疼痛 NRS法：无痛最剧烈疼痛 VAS法：四、三阶梯止痛治疗原则什么是三阶梯止痛治疗原则？ 按阶梯给药 口服给药 按时给药 按个体化给药 注意具体细节癌痛治疗进展-WHO三阶
9、梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物NO Pain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug 口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2 三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则2 三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮
10、肤给药 最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选 不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择 吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗 吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则按时给药 即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次，无 论给药当时,病人是否发作疼 痛，都要按时给药，而不是 按需给药，以保证疼痛连续 缓解。三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止
11、痛原则 按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续 的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用
12、药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则u 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五5WHO三阶梯止痛原则五、药物的应用1、按阶梯给药 （1）轻度疼痛（1-3，为第一阶梯用药）病人疼痛一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响。用药原则为口服非甾体类抗炎药（NSAI
13、Ds），该类药物镇痛作用于末梢，具有解热镇痛抗炎效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者疼痛非常有效。代表药为阿司匹林、主要有扑热息痛，扶他林、布洛芬（芬必得）消炎痛、 去痛片。常用 N S A I Ds类止痛药 药品 半衰期（ h） 常用剂量 mg/4-6h 用药途径 不良反应 最大剂量 mg/d 阿司匹林 23 250-1000口服过敏、胃肠道反应 ，血小板功能障碍 4000扑热息痛 23 500-1000口服肝肾毒性 4000 布洛芬 2200400口服胃肠道反应、血小 板减少 1600消炎痛 232050口服 直肠消化道反应，头
14、痛、头 晕 粒细胞、血小板减少， 过敏200 100奈普生1214250-500 （Bid）口服轻度胃肠道反应 需注意的是，所有非甾体类抗炎药都有封顶效应，不能无限增加剂量，当某种NSAIDs用到最大剂量仍不能缓解疼痛时，应该试用其他NSAIDs，而不是马上放弃这一大类药，经常更换药物种类，如优散痛、芬必得、优布芬等，减少胃肠道并发症及不良反应。 （2）中度疼痛（4-6，第二阶梯用药）常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，用药原则应采取逐步向二阶梯过度，给予非甾体类抗炎药物的同时，辅助以弱阿片类镇痛药。代表药为可待因、二氢可待因、路盖克、强痛定、曲马多。 弱
15、阿片类止痛药物表药药物半衰期 （h） 常用剂剂量 mg/Q4h-Q6h 作用持续续 时间时间 (h) 给药给药 途径副作用 可待因2.5-430起 304 4口服 肌注恶恶心呕吐便秘头晕头晕氨芬待因 （扑热热息痛500mg+可 待因8.4mg） 12片口服轻轻度胃肠肠道反应应、肝 功异常氨芬待因号（扑热热 息痛300mg+可待因 15mg） 12片口服同上路盖克 （扑热热息痛500mg+双 氢氢可待因10mg） 12片口服同上强痛定 3060 5010046口服 肌注偶恶恶心 困倦头晕头晕曲马马多 6850100 5010045口服 肌注头晕恶头晕恶 心出汗排尿困 难难嗜睡 少见见皮疹血压压降低 （3）重度疼痛（7-10，第三阶梯用药）睡眠和饮食受到严重干扰，夜间入睡困难，疼痛加剧，此时应用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。过渡到三阶梯，使用强阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药物或辅助药物。代表药物为吗啡、美施康啶、美沙酮、奥施康啶、芬太尼贴剂或疼痛泵。 强阿片类药物表 药药物 半衰期 （h） 常用有效剂剂量用药药途径作用持续时续时 间间（）主要副作用盐盐酸吗吗啡2.55-30g/Q4h-6h 10g/Q4h-6h口服 肌注 皮下 45便秘恶恶心呕吐 嗜睡排尿困
