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1、心血管疾病一级预防中国专家共识（一）（一）内 容（二）（二）一级预防中国专家共识解读心血管疾病防治战线需前移2009年卫生部公布的中国卫生统计提要心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因2008年我国疾病死亡病因疾病死亡率构成比（%）50403020100 城市农村心脏病 脑血管病中国冠脉介入治疗例数 vs 心血管疾病死亡率介入治疗大幅上升，心血管死亡却仍持续增加中国心血管病报告2005 中国心血管病报告2007 心血管病分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 1998;26(1):25-9.10200025000400006000095912112580西方心血管疾病死亡近年显著减少BMJ 2009
2、;339:b3513老年人死亡 年龄70-79的所有血管疾病死亡年龄35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年龄调整每千人死亡率，年龄调整年龄70-79的所有非血管疾病死亡年龄35-69的所有非血管疾病死亡危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大N Engl J Med 2007;356:2388-98治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT 苏格兰，1975-94IMPACT 新西兰，1982-93IMPACT 英格兰和威尔士，1981- 2000 IMPACT 美国，1980-2000IMP
3、ACT 芬兰，1972-92IMPACT 芬兰，1982-97心血管疾病防治从一级预防开始脑卒中发生率脑卒中发生率 冠心病发生率冠心病发生率 冠心病死亡率冠心病死亡率 8389%7885%6573%7076%脑卒中死亡率脑卒中死亡率 Lancet 2003, 362:271 美国哈佛大学的一项研究一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施ACCP 8WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA 19971997年ACC/AHA第一个心血管病及中风一级预防指南2006年ACC/ASA脑卒中一级预防指南2006年WHO和2007年ESC心血管疾病预防指南 均强调了心血管一级预防
4、的重要性2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南 专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分国际众多指南推荐一级预防心血管疾病防治战线需前移一级预防是最有效的疾病防治手段一级预防在国际上越来越受到关注中国专家一级预防共识应运而生心血管疾病一级预防中国专家共识2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂志共同发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论 中华内科杂志. 2010, (49) 2: 174-185内 容（二）（二）一级预防中国专家共识解读（一）（一）心血管疾病防治战线需前移心血管疾病一级预防中国专家共识 我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状 心血管病危险评
5、估方法 动脉功能无创检测在一级预防中的应用 心血管疾病一级预防主要措施（生活方式、血脂、血糖血压、阿司匹林） 心血管疾病一级预防的特殊人群（糖尿病 、PAD、CKD高龄、女性、儿童与青少年）心血管疾病一级预防中国专家共识重视风险评估合理应用有效一级预防措施关注特殊人群的一级预防更适合中国人群更适合中国人群危险因素评估方法 Framingham危险评估模型 欧洲SCORE危险评估模型 WHO提出的WHO/ISH风险预测图 中国缺血性心血管病危险评估模型“整体危险评估”的概念已经为全球心 血管预防和控制专家广泛认可 缺血性心血管病10年发病危险度评估表中华心血管病杂志. 2003，31(12):8
6、93-901重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行 一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应 每年进行一次危险评估。对绝对风险低的个体推荐使用“心 血管疾病相对危险评估量表”一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖有效的心血管疾病一级预防措施规律运动改善生活方式合理膳食戒烟控制体重保持心理平衡女性卒中风险下降 55男性冠心病风险下降 27生活方式干预1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-14092. Circulation 2006;114;160-167血糖控制 空腹血糖检查OGTT筛查积极干预IGTHbA1c每降低1心梗发生率下降14卒中发生率下降
7、12BMJ 2000;321:405-412 降压治疗收缩压每下降 10mmHg治疗目标值冠心病风险下降 201 卒中死亡风险下降 3021.European Heart Journal (2002) 23, 286293 2.Lancet ; 360 : 1903-12.普通高血压：140/90mmHg 老年人的收缩压降至150mmHg以下， 有糖尿病或肾病的高血压： 130/80mmHg 24h尿蛋白超过1g时为 125/75 mmHg.调脂治疗低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L 中危：TC5.18mmol/L，LDL3.37mmol/L 高危：TC4.14mmol
8、/L，LDL2.60mmol/L冠心病发生风险下降 20LDL-C LDL-C 每降低每降低1mmol/L 1mmol/L 卒中发生风险下降 20Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 治疗目标值阿司匹林： 唯一推荐用于一级预防的抗血小板药物一级预防二级预防稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷 PCI阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁 氯吡格雷急性期CAD阿司匹林阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（多种危险因素）（确诊的血栓性疾病）西洛他唑缓解症状唯一推荐的一级级 预预防抗血小板药药物各国指南 AHA/A
9、CC/ASA和ESC 等阿司匹林一级预防试验美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61% 19891989199219921998199819981998200120012005200520082008糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28% 高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36% 血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%一级预防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低Lancet 2009; 373: 18
10、4960 ATT:抗栓协作组 6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂 阿司匹林显著减少心血管风险人群 心脑血管事件严重血管性事件风险下降12% 12% 缺血性卒中风险下降14% 14% 非致死性心梗风险下降23% 23% 2009ATT荟萃分析阿司匹林一级预防的使用原则 权衡获益大于风险是使用基本原则 未来十年心血管风险大于10的高危人群 30岁以下人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显 增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林中国专家共识 建议：高血压患者使用阿司匹林高血压患者且血压150/9
11、0mmHg，同时 有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防 心血管事件： 年龄50岁以上 有靶器官损害（包括血肌酐中度增高） 糖尿病中国专家共识 建议：靶器官损伤：左室肥厚、IMT厚度、粥样斑块、PWV、踝臂 指数、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿糖尿病患者使用阿司匹林糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他 心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防 心血管事件： 早发冠心病家族史、 吸烟 、 高血压、 白蛋白尿或血脂异常中国专家共识 建议：高危患者使用阿司匹林未来10年心脑血管事件危险10%的患者或 合并下述三项及以上危险因素的患者，应服 用阿司匹林预防心血管事件： 血脂异常 吸烟 肥胖 年龄
12、50岁 早发心血管病家族史中国专家共识 建议：互 动 2009年ATT荟萃分析结果是否动摇阿司匹林一级预防地位？是？否？否3030女性健康研究一级预级预 防方案血栓预预防试验试验高血压压最佳治疗疗研究内科医师师健康研究英国男性医师试验师试验198820052003年阿司匹林一级预防荟萃分析结果非致死性 心肌梗死包括BDM PHS HOT PPP TPT 五项研究3215严重血管事件ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860Bartolucci AA, et al. Am J Cardiol 2006, 98:746阿司匹林降低心血管事件发生风险六
13、项一级预防试验汇总分析六项一级预防试验中六个事先确定终点事件的汇总分析2009 ATT 阿司匹林一级预防荟萃分析 显示出了阿司匹林的获益2312非致死性心肌梗死下降23严重的血管事件下降12 ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860阿司匹林不增加致死性颅外出血风险ATT Meta-AnalysisLancet 2009, 373:1849-1860阿司匹林减少事件效益超过出血风险Lancet 2009, 373:1849-1860ATT Meta-Analysis获益大于风险是应用阿司匹林的决定因素获益风险阿司匹林一级预防的人群？如何避免出血？
14、跟着指南走六项阿司匹林一级预防试验的临床意义 阿司匹林一级预防试验的对象主要是低危普通人群 PHS：10年心血管病事件的风险为6.8% WHS：10年心血管病事件的风险为2.5% 平均10年心血管病事件的风险为5.1% 阿司匹林在低危普通人群中绝对获益超过出血风险平均10年心血管病事件的风险为10%USPSTF 2009新指南Ann Intern Med 2009(may), 150:396-404 复习2002年以来的文献，着重于新证据新证据按照性别进行复习和合成分析鼓励4579岁的男子使用阿司匹林 （A级推荐）鼓励5579岁的妇女使用阿司匹林 （A级推荐）阿司匹林一级预级预 防新指南ACC
15、F/ACG/AHA 2008专家共识美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会发布了降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药胃肠道风险的专家共识Circulation, 2008, 118:1894-1909抗血小板药物消化道损伤的预防与治疗 中国专家共识中华内科杂志，2009，48：607-6114141 阿司匹林相关的胃肠道损伤的治疗和预防 PPI为首选药物是否需要抗血小板治疗评估危险因素胃肠道出血胃肠道出血双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗同时抗凝治疗同时抗凝治疗多于多于1 1个危险因素，年龄超过个危险因素，年龄超过6060岁岁 服用皮质类固醇，有消化不良或胃食管反流服用皮质类固醇，有消化不良或胃食管反流检测检测HpHp 如有感染如有感染 给予治疗给予治疗PPIPPIPPIPPI既往溃疡并发症史既往溃疡并发症史 既往溃疡病史（无出血）既往溃疡病史（无出血）是降低消化道 出血的步骤互 动 在心血管疾病一级预防中，阿司匹林是否可以由 降压或者降脂药物替代？是？ 否？否文章作者引入的三个假设 否定了阿司匹林一级预防的获益 他汀的价格已经很便宜，并且副作用低，因此可以广泛应用于一级预防 他汀可以降低一半的闭塞性血管事件 在使用了他汀的基础上事件已经降低了一半，再加用阿司匹林，阿司匹林的获益也就仅为一半。但阿司匹林带来的出血发生率是不变的，因此阿
