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1、急性上消化道出血的诊疗急性上消化道出血的诊疗在遇到疑似消化道出血病 例时，要想到6个方面的 问题。 第一，呕血还是咯血，是否上消化道出血； 第二，病情重不重，有休克吗？是否还在出血？ 需否抢救； 第三，部位出血 第四，造成出血的原发病是什么； 第五，要做哪些有关检查； 第六，如何着手治疗；一、如何确定急性上消化道出血临床表现：呕血、黑便、发热、 全身表现 呕血： 1 出血部位多在幽门以上； 2 幽门以下部位若出血量多，血液返流入胃 也可引起呕血； 3 呕血的性质主要决定于出血量及其在胃内 停留的时间； 4 出血量少，且在胃内停留时间长，由 于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色 5 出血量多则成暗红
2、色或鲜红色； 6出血量很大时呕吐呈喷射样，为鲜红 色，可造成窒息。 黑便： 1 出血量在50-100ml以上时则可出现柏油 样黑便 2 幽门以下出血常引起黑便 3 如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起 呕吐反射，则全部血液流入肠内排出 4 黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有 黑便 5 上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠 内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样 黑色，有恶臭 6 上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于 出血的量及其在肠道停留的时间，其决是 出血位置的高低 7 有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间 才能排出暗红色大便或黑便 体温升高： 1 在中量和大量上消化道出血病例，于 24小时
3、内体温可升高，多在38.5以 下，持续数日至一周不等，可能是由 于血容量减少、贫血、循环衰竭等因 素致使体温调节中枢不稳定 2 血分解产物的吸收 全身表现： 1出血小于400ml，循环血容量轻度减少， 很快被脾储存的血，以及组织液补充 2成人出血量在500ml以上时才出现临床症 状 3 少数急性上消化道出血者早期并无呕血及 黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、 脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急 性循环衰竭征象，相当时间后才排出血便 4 需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因 素 5 确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、 鼻咽等部位出 二、评估出血轻重 急性上消化道出血症状轻重与出血 量及出血
4、速度有关，具有下列情况 者，提示出血量大或出血速度快 1 病人需卧床才不头晕 2 心率超过120次/分 3 收缩压低于90mmHg或较基础血 压降低25%以上 4 每立方毫米血液红细胞数低于 200万-300万，Hb7g 5 急性大出血、血容量减少时首先 出现临床表现是心率加快，其次是 血压下降，RBC总数、Hb量下降较 迟，故早期不能根据后两者估计失 血的程度 分级 失血量 血压 脉搏 血红 蛋白 症状 轻度 500ml(成 人) 占总循 环量15% 基本 正常 正常 无变 化 轻度头晕 中度 成人减少量 800至 1000ml 占 总循量20% 下降 100次/ 分 7- 10g/ 晕眩、
5、口渴 、心烦、少 尿 重度 1500ml 占总循量 30% 收缩 压低 于 10.7 kpa 120 次/分 7g/L 心悸、四肢 冷、冷汗、 少尿无尿、 神志恍惚 三、确定出血部位 （一）病史（通过病史确定） 1.多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能 来自胃十二指肠。 2.肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提 示食道胃底静脉曲张破裂出血。 3.胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道 出血主要原因。 4.溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见 于症状发作和加重时，且多见于冬春季。 5.右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利 于胆道出血诊断。 6.出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃 癌，有缓
6、解常为溃疡。 7.门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然 发作，血色新鲜喷涌而出。 8.伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食 管溃疡。 9.药物类所致出血常突然发生，用药时间长 剂量大且有相应疾病。 （二）体检（通过体检确定） 1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性 者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破 裂出血。 2.上消出血伴有可触及大胆囊提示胆道 出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。 3.中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大， 常提示胃肿瘤出血。 4.遗传性毛细血管扩张症出血往往可发 现皮肤及明显黏膜出血扩张。四、急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的病人，大都可 查出明确出血病灶，但也有少数虽 经详
7、细检查仍不能验明出血部位。 根据资料急性上消化道出血最 常见的几种疾病排列如下： 十二指肠球部溃疡、门脉高压 症、胃溃疡、急性胃炎、胃癌 。五、化验检查 各项肝功能检查，包括血氨检查 ，异常者要考虑肝致食管胃底静脉 破裂出血。 尿与血浆胃蛋白酶增高，有利于 溃疡病出血诊断。 凝血谱、血小板计数、血细胞检 查有助于出血性疾病所致上消出血 诊断。 血象变化 Hb、RBC计数有利于出 血量估计 a.大出血后因周围血管收缩和红细胞 重新分布等生理调节，Hb、RBC、血 球压积可暂无变化 b.不久大量组织液渗出血管内，Hb、 RBC稀释而数值下降，这种补偿在出 血数小时到数天，平均在出血后32小 时，血
8、红蛋白可稀释到最大程度。 c.血细胞的恢复依靠细胞再生，应此 需要数星期之久。 d.出血后WBC，通常不超过12000 e.网织红细胞可检出血后1272小时 ，于周围血中看到增多，这是骨髓对 大量出血的反应，表现为晚幼红细胞 和网织红细胞增多，在45天可达 515%。如两周后仍有增多提示继续 出血。 肠道性氮质血症 上消化道大量出血后，由于血液蛋白的 消化产物在肠中吸收可引起氮质血症，一 次出血后的数小时内，血中尿素氮即可增 加，于2448小时内达到最高峰，一般在 34日内降至正常，如无严重脱水、水电解 质紊乱、肾功能不良，血尿素氮增高时间 超过4天，则表示出血量大或继续出血不止 。 肾性氮质
9、血症 在失水、电容量下降、休克状态下，由 于组织缺血缺氧，肾血流量、肾小球滤过 率和肾排泄功能均降低，因而出现氮质血 症，在上消化道出血伴发氮质血症的病例 ，如有下列情况，应考虑氮质血症主要由 于急性肾功能衰竭所引起。 a.休克或休克病史 b.大量呕血而仅少量黑便 c.高度脱水，足量补液后，仍伴有尿 少或无尿 d.在无反复或持续出血的情况下氮质 血症持续至96小时或更长者 六、器械检查 （一）X线检查（误诊率10%50%） 一般均在出血停止后一段时间才做检查 右前斜位可发现球后溃疡 颈低位或俯卧位腹部加压，食管吞钡检查 可 发现食管裂孔疝 （二）床边超声检查 对肝硬化、脾大、门脉高压所致出血，
10、胆道出 血，胃肿瘤均有帮助。 （三）胃镜检查 是上消出血的主要诊断手段，是诊断胃癌、溃 疡、胃粘膜病变、食管病变、十二指肠病变的主 要方法，但在出血量大时易影响视野妨碍诊断， （四）选择性动脉造影 出血量越大，速度越快，诊断越容易，动脉出 血速率0.5ml/分才能见到造影剂外溢，有诊断价 值，也有出血动脉栓堵的治疗价值。 （五）放射性核素显像七、治疗 （一）抗休克支持疗法 1.建立可靠、通畅输液通路 2.及时补充血容量、输全血 3.纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，保证一 定尿 量 （二）止血剂及血管活性药物 1.静脉用药V-K1等 2.胃腔内用药（白芨、云南白药） 3.冰盐水灌洗（816mg去甲肾
11、上腺素溶于 100200mg冰生理盐水中，注入胃腔内） 4.垂体后叶素：20u加入200ml葡萄糖液中 2030分钟内静脉点滴 5.生长抑素（善宁、施他宁）持续静脉点滴 6.心得安静脉点滴 7.胃质子泵抑制剂奥美拉唑 40mg bid或tid （三）内镜下局部止血 1.电凝止血 2.电灼止血 3.激光光凝止血 4.微波组织凝固止血法 5.热探头止血法 6.内镜下注射治疗 （四）选择性血管造影介入治疗 在动脉内插入导管，注入造影剂， 可观察到造影剂从出血部位溢出 还 可选择性作动脉栓塞 对于食道下段曲张静脉破裂出血， 还可经皮肝穿刺门静脉插管达胃左动 脉，然后注入栓塞剂止血 （五）手术治疗出血 出血超过48h不能停止 24h内输血1500ml不能维持血 容量
