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1、胸外科（乳腺肿瘤外科）术前文书的书写指引患者定于明日8：30送手术室在全麻下行 *术，予剪指甲，告知漱口水的使用时机 及深呼吸、有效咳嗽等肺功能锻炼的方 法，指导床上大小便锻炼等，护士长徐 敏指示：做好术前宣教及心理护理工作 。乳腺手术接手术文书指引n患者行*术毕平车返病房，神志清，按医嘱予心电监 护及高流量面罩吸氧（7L/min），查留置*胸壁引流 管、尿管固定通畅，留置输液港接补液及止痛泵通畅 ，已向患者及家属做好术后注意事项的宣教，家属表 示明白；护士长徐敏指示：做好术后宣教，注意保持 管道固定通畅，防脱管，注意观察患者生命体征的及 引流量情况。眉栏写引流液的量及颜色，伤口敷料、伤口疼痛
2、 、止痛泵等情况。术后6小时n予垫枕头，取半坐卧位；按医嘱改低流量吸氧 （2L/min）;组长徐艳指示：予饮食指导及指 导患者术侧上肢做伸指、握拳和转腕运动。n要有停氧的记录术后一天n指导患者增加营养的摄入，如：牛奶、鸡蛋、 鱼类、红枣、桂圆汤等；护士长徐敏查房示： 指导患者1-3天内行伸指、握拳、转腕、屈肘 等运动，每天6次，每次30分钟；组长徐艳查 房示：嘱患者术侧上肢避免输液、抽血、量血 压等，避免造成术侧上肢水肿。n眉栏每班跟进术侧上肢功能锻炼，术侧上肢肿 胀麻痹的情况。要有拔止痛泵及尿管的记录。术后4-6天n组长徐艳查房示：嘱患者坚持行术侧上肢功能 锻炼，指导术侧上肢摸对侧肩部及同侧
3、耳廓。术后7天n护士长徐敏查房示：注意观察术侧上肢有无淋 巴水肿的情况，指导患者用健侧手帮助患侧手 做向上抬举的动作，直到超过头部。拔管后n由主管医生拔除*胸壁管，指导患者按压伤口 20分钟；组长徐艳指示：注意保持敷料干洁， 指导患者明日起行上举、爬墙运动。食管手术文书书写指引n患者*术毕平车返病房，查患者神志清，遵医嘱予心 电监护及高流量面罩吸氧，留置左胸腔引流管、胃管 、尿管固定通畅，十二指肠营养管夹闭，留置输液港 接补液及止痛泵通畅，已向患者及家属做好术后注意 事项的宣教，家属表示明白；护士长徐敏指示：做好 术后宣教，嘱患者禁饮食，妥善固定管道，保持通畅 ，注意观察引流量及生命体征的情况
4、。n眉栏写引流液的量及颜色，伤口敷料、皮下气肿的情 况。疼痛情况与止痛泵要相对应。术后第二天每班跟 进肛门排气的情况。肺手术文书书写指引n患者*术毕平车返病房，查其神志清，遵医嘱 予心电监护及高流量面罩吸氧，留置*胸腔引 流管、尿管固定通畅，留置输液港接补液及止 痛泵通畅，已向患者及家属做好术后注意事项 的宣教，家属表示明白；护士长徐敏指示：做 好术后宣教及管道护理，妥善固定好管道，防 脱管，注意观察引流量及生命体征的情况。n眉栏写引流液的量及颜色，伤口敷料、皮下气 肿，疼痛、止痛泵等情况。术后一天n予拍背，指导患者深呼吸行有效的咳嗽、咳痰 。护士长徐敏查房示：做好管道护理及防坠床 、防跌倒宣
5、教工作。n眉栏每班评估咳嗽、咳痰的情况。乳腺、肺放疗n患者今天开始定位放疗，指导患者多饮水，每 天2500毫升以上，穿全棉宽松内衣，保持照射 野皮肤，保持局部干燥，保持照射野标记清晰 ，勿用皂性沐浴液冲洗，指导涂抺放疗防护剂 ，勤剪指甲，勿抓挠皮肤。食管放疗n指导其穿全棉宽松衣服，保持照射野皮肤清洁 、干燥、指导使用皮肤防护剂，保持照射野标 记清晰；护士长徐敏指示：指导患者行头颈部 的功能锻炼，如：张口、转颈、叩齿等锻炼， 嘱患者放疗期间多饮水，如：胖大海、金银花 水等，每天2500ml以上。组长徐艳指示：指 导患者进食富含营养的软食、忌辛辣、煎炸、 过硬、过热食物，进食时宜细嚼慢咽。n如出现
6、咽喉疼痛，遵医嘱予对症处理，嘱患者 多饮金银花水。头部放疗n指导患者宜剃光头发，保持照射野皮肤清洁、 干燥、戴全棉帽子，避免阳光照射，指导皮肤 防护剂的使用，嘱患者避免情绪激动，激烈运 动，保持大便通畅，避免用力大便，冲凉宜用 温水，避免过热等以免引起颅内出血。护士长 徐敏指示：注意观察有无脑疝的情况。高血压宣教n患者血压高；护士长徐敏指示：做好饮食指及 防跌倒指导，嘱患者低钠，低脂，清淡饮食， 少量多餐，避免进食腌制食物及动物内脏，多 吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，勿用力排便 ，头晕时勿起床，行走时觉头晕不适应就地休 息，勿用过热的水洗澡；组长徐艳指示：做好 患者及家属防跌倒宣教工作。指导患
7、者注意劳 逸相结合，按医嘱定时口服降压药，如有不适 ，及时告诉医护人员。糖尿病n按医嘱予糖尿病饮食，指导患者饮食方面应定 时、定量、定餐，忌进甜食，注意粗细粮、荤 素的搭配，鼓励病人多吃富含纤维的食物，保 持大便通畅；护士长徐敏查房示：做好糖尿病 的知识宣教，使其认识到饮食控制、运动和药 物控制的重要性，了解高、低血糖的表现和预 防措施等，以加强自我保护。n使用口服降糖药的病人，应向其说明用药的具 体时间（餐前、餐中、餐后）并注意观察药物 的副作用。n做好口腔、足部的护理，勤漱口，患者每日用 温水足浴，水温不宜过热，衣服、鞋子要宽松 适宜，避免受压影响血液循环引起并发症。n做好会皮肤和会阴部护
8、理，勤修剪指甲，尽量 避免抓挠，防止皮肤破溃感染，女病人每日清 洁会阴部，以防感染。n患者随身常备糖果或饼干等，以防发生低血糖 时及时进食。防跌倒n跌倒护理评分得分XX分，详见跌倒护理单； 护士长徐敏查房示：做好防跌倒的宣教及落实 防跌倒的措施，如：指导患者起床宜缓慢，勿 突然站起，头晕时注意卧床休息，保持地面干 洁，无障碍物、睡觉时把床栏拉起，嘱患者如 需协助而家属不在旁时，请使用呼叫铃通知护 理人员，尽量避免跌倒的发生。防压疮n护士长徐敏查房示：做好防压疮宣教及落实防 压疮的措施，如：垫水垫，勤翻身，骨隆突处 使用防压疮贴，以减轻压力，尽量减少压疮的 发生。胸腔穿刺引流n协助医生行胸腔穿刺
9、引流术，过程顺利，留置 胸腔引流管接引流袋/瓶，病人无胸闷气促等 不适；护士长徐敏指示：引流管做好标识，妥 善固定，指导病人注意保护管道，不能私自开 放管道，如胸腔引流管不慎脱落，应立即用手 捏紧穿刺口，及时按铃通知医护人员处理。胸腔注药n协助医生行胸腔穿刺抽液，抽出血性胸液XX 毫升，抽液后予胸腔注药，过程顺利；护士长 徐敏查房示：指导患者每半小时变换体位，以 利于药物均匀吸收；组长徐艳查房示：注意观 察患者有无气促、胸闷等不适。血栓n查患者右/左下肢轻度水肿，检查结果示：深 静脉血栓；护士长徐敏指示：指导患者绝对卧 床休息，抬高患肢20-30度，以促进血液回流 ，注意患肢保暖，制动，不宜按
10、摩或做剧烈运 动，严禁冷热敷，做好防压疮的措施。白细胞低于3000n指导患者自我预防感染的措施及做好升白治疗 ，避免到人多，密集空气不流畅的地方，组长 徐艳指示：指导患者加强营养的摄入，如：牛 奶、鸡蛋、鱼类、五红汤（红豆、红枣、花生 、枸杞、红糖 ）等。n眉栏填：白细胞及中性粒细胞数据白细胞低于2000n按医嘱予保护性隔离及升白治疗；护士长徐敏 指示：做好患者自我预防感染措施的宣教，及 时跟进升白治疗，给予病人戴口罩、空气消毒 病房2次/天、监测体温变化等。组长徐艳指示 ：严重遵守无菌操作原则，指导患者加强营养 的摄入，如：牛奶、鸡蛋、鱼类、五红汤（红 豆、红枣、花生、枸杞、红糖 ）等。n眉
11、栏填：白细胞及中性粒细胞数据白细胞低于1000n按医嘱予保护性隔离及升白治疗，嘱患者注意 休息，减少探视、避免外出，勤漱口，保持口 腔清洁；护士长徐敏查房示：认真落实保护性 隔离措施，监测体温变化，消毒病房3次/天， 及时跟进升白治疗及血象变化，做好交接班； 组长徐艳指示：指导患者加强营养的摄入，如 ：牛奶、鸡蛋、鱼类、五红汤（红豆、红枣、 花生、枸杞、红糖 ）等。n楣栏填：白细胞及中性粒细胞数据血小板低于10万n查全身皮肤有/无皮下出血点及瘀班，护士长 徐敏查房示：指导病人避免碰撞、跌倒，进食 宜软食，避免皮肤粘膜受损而易出血；组长徐 艳指示：指导患者加强营养的摄入，如：牛奶 、鸡蛋、鱼类、
12、五红汤（红豆、红枣、花生、 枸杞、红糖 ）花生衣汤等。n楣栏写血小板的数据血小板低于5万n查全身皮肤有/无皮下出血点及瘀班，有/无流鼻血， 口腔粘膜充血/出血，有/无咯血，大小便颜色正常/异 常；护士长徐敏查房示：指导患者避免碰撞，跌倒， 进食以软食为主，宜选用软毛刷刷牙，勤漱口保持口 腔清洁，及时跟进升血小板治疗，各班做好交接班等 。组长徐艳指示：指导患者加强营养的摄入，如：牛 奶、鸡蛋、鱼类、五红汤（红豆、红枣、花生、枸杞 、红糖 ）花生衣汤等。n楣栏写血小板的数据伊力替康n今日经输液港/锁骨下静脉导管化疗，护士长 徐敏查房示：密切观察患者有无头晕、视力模 糊、瞳孔缩小、腹痛、腹泻、流泪和
13、流汗等症 状，嘱病人如有上述不适及时按铃。组长曹玉 华示：指导患者少量多餐，适当加强营养摄， 每天喝水2500ml以上。多西他赛+顺铂n今日经输液港/锁骨下静脉穿刺管化疗，护士 长徐敏查房示：注意观察患者血压、心率情况 ，嘱病人如有胸闷、心悸、头晕、皮疹、恶心 、呕吐等不适及时按铃。组长曹玉华示：指导 患者每日分次喝水2500ml以上。紫杉醇n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：加强巡视，注意观察患者有无过敏反应。 组长曹玉华示：输注中密切观察病人生命体征 变化，尤其是用药的第一个小时，嘱病人如有 胸闷、心悸、头晕、皮疹等不适及时按铃，指 导患者每日分次喝水2500ml以上。奥沙利铂
14、n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：密切观察毒性反应，嘱病人勿进食冰冷食 物及接触冰冷物品，避免接触床栏、输液架等 金属物，如有肢体活动或感觉障碍、肢端麻木 等不适及时按铃。组长曹玉华示：嘱患者穿袜 子，戴手套，外出忌吹冷风，注意保暖，指导 患者每日分次喝水2500ml以上。多西他赛n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：注意观察患者血压、心率情况，嘱病人如 有胸闷、心悸、头晕、皮疹、恶心、呕吐等不 适及时按铃。组长曹玉华示：指导患者少量多 餐，适当加强营养摄入，指导患者每日分次喝 水2500ml以上。阿霉素+环磷酰胺n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：注意观察
15、患者有无过敏反应、心脏及泌尿 系统毒性反应，嘱病人如有胸闷、心悸、心前 区疼痛、呼吸困难、尿频、尿急、尿痛、血尿 等不适及时按铃。组长曹玉华示：教会患者如 何观察尿液性状，嘱多饮水，保持每天入量在 3000ml以上、尿量在3000ml以上。依托铂苷n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：注意观察静滴时药物有无结晶，是否浑浊 。静滴速度不宜过快。组长曹玉华查房示：注 意监测血压，滴注时间不少于30分钟，防止低 血压，指导患者每日分次喝水2500ml以上。吉西他滨n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：加强巡视，注意观察患者用药反应。化疗 后注意观察血象变化。组长曹玉华查房示：滴
16、注速度不宜过慢，滴注时间不大于30分钟。指 导患者每日分次喝水2500ml以上。培美曲塞n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：加强巡视，嘱病人如有胸闷、心悸、头晕 、皮疹等不适及时按铃。组长曹玉华示：滴注 速度不宜过慢，滴注时间不大于30分钟，指导 患者每日分次喝水2500ml以上。奈达铂n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：指导患者每日饮水2500ml以上，保持每 日尿量2000ml-3000ml。组长曹玉华示：指导 患者少量多餐，适当加强营养摄入。氟脲苷n今日经输液港/锁穿管化疗，护士长徐敏查房 示：指导患者多饮水，勤潄口，注意口腔卫生 。组长曹玉华示：指导患者少量多餐，适当加 强营养摄入，指导患者每日分次喝水3000ml 以上。接化疗泵n遵医嘱予经输液港接0.9%NS300ml+氟脲苷* g 以6.2ml/h速度持续48小时泵入，组长徐艳查 房示：指导患者多饮水，每日分次喝3000ml 以上。勤潄口，注意口腔卫生。嘱患者勿折住 管道，如发出“滴滴滴”报警声及时按铃呼叫。作业n1、食管术后的注意事项？n2、糖尿病的宣教内容？n3、高血压的宣教内容？n
