胸腔积液医学页

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1、 胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁 层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜 因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔 胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。 肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称肋隔 角。胸膜腔的解剖：胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙胸膜腔示意图2脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜 腔，在正常情况下，胸膜内含有少量 液体，其产生和吸收经常处于动态平 衡。由于全身或局部病变破坏了此种 动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过 快或吸收过缓，临床产生胸腔积液 (pleural effusions 简称胸水)。胸腔积液定义:正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼 吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中

2、的积液量并非固定不变。即使是正 常人，每24小时亦有500-1000mL的 液体形成与吸收。胸膜腔内液体由 壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。病因和发病机制(pathogenesis: What causes Pleurisy)健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平 均为-5cmH2O)，胸液中含蛋白质，具 有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的积聚 与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压 、静水压有密切关系。 胸腔积液与吸收的机制壁层胸膜由体循环供血，毛细血 管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则 由体循环的支气管动脉及肺循环供 血，静脉压低(24cmH20)。体循环与 肺循环血管

3、中胶体渗透压相同 (34cmH20)。其结果是液体由壁层胸 膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜 的淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这 与以前的理论不同）胸腔积液与吸收的机制壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（肋间动脉） （肺动脉）静水压305 腔内负压胶体渗透压348 胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循环的旧机制人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（体循环） （体循环 肺循环）SCSCPCSC微绒毛肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管单向瓣壁 层 淋 巴 管淋巴管微孔壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜

4、人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压 5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制病因： 胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。 一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤

5、)肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝 脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液。 胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低低蛋白血症、肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿产生胸腔漏出液。三、四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流 异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破 裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。v发生在胸膜表面或淋巴管有病变时 ，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤 引起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出 性 v中青年患者中，结核病尤为常见。 v中老年胸腔积液（尤其是血性胸液 ）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 )渗出液 ：漏出液发生在影

6、响胸膜腔液体形成或吸收的全 身因素改变时胸腔积液可为漏出液。 q当心包受累而产生心包积液， q因上腔静脉受阻，使血管内静水压 升高， q因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血 症，临床表现临 床 表 现一、症状 (symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chest pain)咳嗽(cough)注意 ：积液量不同, 临床表现不同病因不同，其症状有所差别v积液量少于300ml时症状多不明显 v呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压， v胸闷 :超过500ml v胸痛：炎症刺激胸膜临床表现结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛

7、可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion)l 多见于中年以上l 一般无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状v炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及 发热、 v心力衰竭所致胸腔积液为漏出液 v肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，亦可为脓胸。 临床表现二、体征(sign)胸腔积液的体征少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：原发疾病的体征影像诊断v胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅 见肋膈角变钝； v更多的积液显示有向外侧、向上 的弧形上缘的积液影。 v平卧时积液散开，使整个肺野透 亮度降低。 影像诊断正常胸片

8、大量胸 腔积液v 液气胸时积液有液平面。 v大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推 向健侧。积液时常遮盖肺内原发病 灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变 v包裹性积液不随体位改变而变动， 边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与 膈之间，超声检查有助诊断。B超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸 腔穿刺的定位。 CT 检查能根据胸液的密度不同提示 判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿 块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿 瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感 性与密度分辨率。较易检出X线平片 上难以显示的少量积液。 右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包

9、炎。右胸腔及心包 中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉 窗内见多个肿大淋巴结 实验室检查 laboratory examine一、外观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观appearance二、细胞 cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500x106/L。S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结

10、缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞 cell6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。细胞 cell三、PH正常约7.6结核性0.5,蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液(transudation)：蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高见于胸导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋

11、巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.类脂 lipoid七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率肿瘤标志物胸膜活检v鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变 时，很有帮助。拟诊结核病时，活 检标本病理检查,还可作结核菌培养 v禁

12、忌：脓胸或有出血倾向的患者不 宜作胸膜活检， v可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸 膜腔窥视，进行活检。超声检查超声检查 鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸 等。对包裹性积液可提供较准确的 定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。B超示胸腔积液影 像 诊 断定位、定量、引导穿刺诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：首先判断有无胸腔积液：中量以上的胸腔积液诊断不难，症状 和体征均较明显。少量积液 肿瘤、循环系统 疾病：上腔静脉受阻 ，充血性心衰，缩窄 性心包炎 2 低蛋

13、白血症：肾 病综合征、肝硬化 3腹膜透析、药物过 敏、放射反应 透明清亮 感染性疾病：结核性 胸膜炎、肺感染、隔下 脓肿2恶性肿瘤、胸膜间皮 瘤、肺梗塞 3风湿热、SLE、胸部 术后 草黄色、混浊、血性1.018 500106/L 漏出液渗出液 PH病原体 蛋白质蛋白质 ( (胸液胸液/ /血清血清) ) 胸液胸液/ /血清血清LDHLDH LDHLDH Rivalta Test 葡萄糖定量 7.46（）0.05无 7.40 可有 30g/L 0.50.5 0.6 0.6 2/32/3血清高值血清高值 阳性 低于血糖 v病史、症状：起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸 痛积液较多时有呼吸困难及气短，有

14、 的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。结核性胸膜炎v体检发现： q干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有 压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜 摩擦音。 q渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸 廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤 减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面 以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失， q有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运 动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。结核性胸膜炎结核性胸膜炎辅助检查: qX线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变钝，渗出性胸 膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈 从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清 。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下 降。 q超声波检

15、查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位 ，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 q其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血 沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血 性积液。恶性胸水结核性胸水年龄 中老年多见 青少年多见胸液细胞类型大量间皮细胞淋巴细胞为主， 间皮细胞5 % 病理细胞学检查 可找到肿瘤细胞 无肿瘤细胞PH 7.40 100乳酸脱氢酶 （LDH） 500u/L 胸水/血清 LDH2.0胸水/血清LDH2.0癌胚抗原（CEA) 20ug/L，胸水 CEA/血清CEA12 ，或胸水CEA进行性增高。 8经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊断具有重 要价值。治 疗 treatment病因治疗十分重要，胸腔积 液为胸部或全身疾患的一部分， 漏出液常在病因纠正后自行吸收 。渗出性胸膜炎为常见病，其中 结核病、癌症和肺炎为最主要病 因。简述渗出性胸膜炎：(1)结 核性胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔 积液的处理