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1、肺部感染性疾病第一节 肺炎概述一、概念：肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎 症，可由病原微生物，理化因素，免疫 损伤，过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。二、流行病学：20世纪90年代，欧美国家社区获得性肺 炎和医院获得性肺炎发病率分别约为 12/1000人口和510/1000住院患者，近 年发病率有增加趋势。 三、病因：发病决定因素：病原体，宿主因素引起社区获得性肺炎途径：空气吸入 ；血流播散；邻近部位感染蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。引起医院获得性肺炎的途径：除以上4条 外，另加：误吸胃肠道的定植菌； 通过人工气道吸入环境中的致病菌。 四、分类、 解剖学分类：1、大叶性（肺泡性）肺炎
2、：肺实质炎症；致病菌为肺炎链球菌等X线片示肺叶或肺段的实变阴影2、小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管，终 末细支气管及肺泡的炎症，致病菌：肺炎 链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等 。X线片示：肺纹理分布的不规则斑片状阴 影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。3、间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。致病菌：细菌、支原体、衣原体、病毒 等。X线片示：表现为一侧或双侧肺下部的不 规则条索状阴影，从肺 向外伸展，可呈 网状，其间可有小片肺不张阴影。 病因分类：1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎6、理化因素所致肺炎 患病环境分类： 1
3、、社区获得性肺炎（CAP）：指医院外 所患的感染性肺实质炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。 临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳 痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓 性痰；伴或不伴胸痛。发热；肺实 变体症和（或）湿性罗音；WBC 10109/L或4109/L ，伴或不伴核左移 胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 2、医院获得性肺炎（HAP）：亦称医院 内肺炎（NP），是指患者入院时不存在 ，也不处于潜伏期，而于入院48小时后 在医院内发生的肺炎。诊断依据：1，发热超过38 2，血白细 胞增多或减少 3，脓性分泌物 4，X线检 查
4、出现新的或进展的肺部浸润影 五、临床表现细菌学肺炎的症状变化较大，决定于病 原体和宿主的状态。常见症状：咳嗽、 咳痰、或原有呼吸道症状加重，并出现 脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺部革兰氏阴性菌感染的共同的：肺实 变或病变融合，组织坏死后容易形成多 发性脓肿，常累及双肺下时，若波及胸 腔，可引起胸膜渗液或脓胸。六、诊断及鉴别诊断 确诊肺炎诊断病史、症状、体症、X线片，可诊断。鉴别诊断：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部侵润 评估严重程度：肺炎严重程度决定三个因素：局部炎症 程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应 程度。下列危险因素可加重病情：病史：年龄65岁；存在基础疾
5、病或相关因 素，如COPD，糖尿病，慢性肺病等。伴症：呼吸30次/分，脉搏120次/分，血 压90/60mmHg,体温40或35，意识障碍， 存在肺外感染病灶如脑膜炎。实验室和影像学异常：白WBC20109/L 或 4109/L或中性粒细胞1109/L，血气分析 ：PaO260mmHg, PaCO250mmHg,血Cr 106umol/L,BuN7.1mmol/L;血培养阳性 等。重症肺炎标准如下：主要标准：1，需要有创机械通气；2，感染性 休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1，呼吸频率 30次分；2，氧合指数250；3，多肺叶浸润；4，意识障碍定向障碍；5，氮质血症（BUN 20 mg dL
6、）；6，白细胞减少（WBC 4.010 L );7,血小板减少（血小板10.0 10L); 8，低体温；9，低血压。 确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养七、治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎 患者：选用大环内酯类，青霉素类，第 一代头孢菌素和喹喏酮类。老年人，有基础疾病或需住院的社区获 得性肺炎：第二、第三代头孢，喹喏酮 类等。重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，足量 、联合用药。肺炎临床稳定标准：1，T37.8； 2，心率100次分； 3，呼吸频率24次分； 4，血压：收缩压
7、90mmHg; 5,动脉血氧饱和度90%或PaO2 60mmHg; 6,能够口服进食； 7，精神状态正常。抗生素治疗后4872小时应对病情进行 评价，治疗有效表现为体温下降，症状 改善，白细胞降低或恢复正常，而X线胸 片病灶吸收较迟。如用药72小时症状未改善，主要原因为 ：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 ；特殊病原体感染如真菌；出现并 发症或存在影响疗效的宿主因素；非 感染性疾病误诊为肺炎；药物热。重症肺炎的治疗 补充血容量，低分子右旋糖酐血管活性药物的应用：多巴胺，阿拉明控制感染糖皮质激素的应用纠正水，电解质和酸碱紊乱补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易 出现心功能不全，应及时减慢输液，酌 情
8、用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射第二节 细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎一、概念：肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺 炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性 肺炎的半数。二、病因：肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，多成双 或短链排列，有荚膜，其毒力大小于荚 膜中的多糖结构及含量有关，根据其抗 原性，分为86个血清型，成人致病菌以1 -9及12型，以第3型毒力最强，儿童中以 6,14,19及23型为多。三、病理：病理改变有充血期，红色肝变期，灰色 肝变期，消散期。四、临床表现：1、前驱症状：发病前受凉，淋雨，疲劳，病 毒感染史。2、症状：发病急，高热，寒战，全身肌肉酸 痛，体温上升3940摄氏度，呈稽留热，胸痛 ，
9、咳嗽，痰呈铁锈色，胃肠道反应。3、体征：急性病容，口角及鼻周有单纯疱疹 ，发红，皮肤出血点，巩膜感染，呼吸音低， 胸膜摩擦音，心率加快，上腹压痛。严重感染者伴休克，急性呼吸窘迫综合征及神 经精神症状。4、病程：自然病程1-2周。五、并发症：感染性休克，胸膜炎，脓 胸，脑膜炎。六、实验室检查：血白细胞（10-20）X109/L中性粒细胞多 在80%以上，并有核左移，中毒颗粒， 老年体弱者，WBC可不增高。痰涂片见革兰氏阳性球菌。痰培养24-48小时可确定病原体。聚合酶 链反应（PCR)及荧光标记抗体检测。七、X线检查：早期：肺纹理增粗，病情发展可致大片 炎症阴影或实变影，支气管充气征，少 量胸腔
10、积液。八、诊断：根据症状，体征，X线片可诊 断。九、鉴别诊断：见第一节。十、治疗：（一）抗菌药物治疗：首选青霉素G，240- 480万u/次，Q12h。多青霉素过敏者可用喹喏酮类，头孢噻圬钠， 多重耐药感染者可用万古霉素，抗菌药物疗程 为14天，或退热3天后，停药改为口服，维持 数日。（二）支持疗法：卧床休息，补充足够蛋白质 ，热量，维生素。镇痛，饮水，补液，给氧。明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食，禁 饮，胃肠减压，直至肠蠕动恢复。（三）并发症处理：如脓胸：排脓引流。葡萄球菌肺炎一、概念：由葡萄球菌引起的急性肺部 化脓性炎症。二、病因：致病菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌致病
11、物质 毒素（溶血毒素，肠毒素） 酶（血浆凝固酶）三、临床表现：1、症状：起病急，寒战，高热，体温达 39-40度，咳嗽，咳痰，呈脓痰。2、体征：早期可无体征，其后可出现两 肺散在湿性罗音。气胸或脓气胸具有相应体征。X线片： 肺段或肺叶实变，可形成空 洞，或呈小叶状侵润，其中有单个或多 发的液气囊腔； X线阴影的易变性。四、诊断：症状，体征，血白细胞，X线表现可初步 诊断。细菌学检查是确诊的依据。五、治疗：强调应早期引流原发病性，选用敏感的 抗菌药物。抗生素：苯唑西林钠，阿米 卡星。临床选择抗菌药物可参考细菌培 养的药敏试验。第三节 其他病原体所致肺炎肺炎支原体肺炎一、概念：由肺炎支原体引起的呼
12、吸道和肺部 的急性炎症改变。二、病因：肺炎支原体支原体肺炎以儿童及青年人居多。三、临床表现：潜伏期2-3周，起病慢，症状为乏力，咽痛，头 痛，咳嗽，低热，腹泻，肌痛等。咳嗽为阵发 性呛咳，有少量粘痰，发热可持续2-3周。体查：咽部充血。四、实验室检查： X线片示肺部多种形态的侵润影，呈节段 性分布，以肺下野为多见，有的从肺门 附近向外伸展。 血白细胞总数正常或略增高，以中性粒 细胞为主。 支原体抗体IgG, IgM阳性。 五、诊断：症状，体征，X线片，血清学 检查可诊断。 六、鉴别诊断：病毒性肺炎、军团菌肺 炎七、治疗：本病有自限性。大环内酯类抗生素：红霉素，2g/d，罗红 霉素0.3g/d,
13、阿奇霉素0.5g/d。肺炎衣原体肺炎 一、概念：由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症 。 二、病因：衣原体、呼吸道飞沫感染，污染物 传染。 三、临床表现：起病隐袭，早期表现为上呼吸 道感染症状。 四、实验室和其他检查： 血白细胞正常或稍高，血沉加快。 痰、咽试子，咽喉分泌物等直接分离肺炎衣原 体。 血清IgM,IgG抗体。 X线片示单侧，下叶肺泡渗出为主。五、诊断：症状，体征，X线，相关实验 室检查可诊断。六、治疗：首选红霉素，2.0g/d,分次四次口服。疗程 为14-21天。阿奇霉素0.5g/d。病毒性肺炎 一、概念：由上呼吸道病毒感染，向下 蔓延所致的肺部炎症。 二、病因：病毒性肺炎为吸入性感染
14、。 常见病毒为甲、乙型流感病毒，腺病毒 ，冠状病毒等。 三、临床表现：好发于病毒流行季节， 临床症状通常较轻。 起病较急，发热，头痛，全身酸痛，咳 嗽，少许白色粘痰。四、实验室检查：白细胞计数正常，稍 高或偏低。血沉正常痰涂片见WBC以单粒细胞居多。X线片示：肺纹理增多，小片状侵润或广 泛侵润。严重见双肺弥漫性结节性侵润。五、诊断：病史，临床症状，X线改变， 排除其他病原体引起的肺炎。六、治疗：以对症治疗为主，卧床休息 ，空气流通。原则上不宜应用抗生素，如合并细菌感 染，应及时选用敏感抗生素。病毒抑制药物：利巴韦林，阿昔洛韦。传染性非典型肺炎一、概念：是由SARS冠状病毒(SARS- COV)
15、引起的一种具有明显性传染性，可 累及多个脏器系统的肺炎。二、病原体：SARS冠状病毒。三、发病机制：短距离飞沫，气溶胶或 接触污染的物品传播。发病机制未明。四、临床表现：潜伏期2-10天。起病急，以发热为首发症状，体温大于 38度，可有寒战，咳嗽，少痰，心悸， 气促，头痛，乏力。 肺部体征不明显。 五、试验室和其他检查：血白细胞不升 高，或降低。 X线：早期无异常。一周内肺纹理粗乱的间质性改变，斑片 状或片状渗出影。 典型改变为磨玻璃影及肺实变影。六、诊断：有与SARS患者接触史，临床 表现，配合SARS病原学检测。七、治疗：一般性治疗和抗病毒治疗， 病情重者可用糖皮质激素，出现低氧血 症的患者，可使用无创机械通气。高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某 些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道 传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍 （MODS) 病原体 禽流感病毒属正粘病毒科甲型 流感病毒属分16个HA 亚型和9个NA 亚型 发病机制 符合禽-人传播 可能有环
