规范病历书写

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1、1规范化书写病历上海市交通大学附属第一人民医院 松江分院 张一凡2病 历 的 重 要 性重要：医生的基本功；具有法律效应的医疗文书。难度：走上工作岗位的第一步；理论联系实际的开端。缺陷原因：重视程度、带教力度、水准掌握、监管措施。3概 念1.病历(病案): Medical record; 医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。（医疗记录） 2.病史： Medical (case) history.患者历次所患疾病诊疗情况。（疾病过程） 4病历的规范标准背景： 2002年4月4日国务院公布第351号令：2002年9月1日起施行医疗事故处理条例，共5章63条，内容广泛，牵涉面广，社会影响大。第2

2、章“医疗事故的预防与处置”有41条内容，其中有8条涉及到病历资料。5病历的规范标准条例第章10条：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志病历资料。”6病历的规范标准医疗争议时病历直接面对病家，病历规范化的必要性-有利于医疗管理，有规可依，有据可循。7病历的规范标准2002.8.19.卫生部国家中医管理药局文件 卫医发2002190号 关于印发病历书写基本规范（试行）的通知 附件：病历书写基本规范（试行）8病历的规范标准2002.8.22.上海市卫生局文件沪卫医政2002216号关于转发病历书写基本规范（试行）的通知 病历的书写要求一律以卫生部国家中医管理药局文件中的附件：病历书写基本规范（试

3、行）为标准。规范（4章，36条）+ 条例 = 规范书写病历9第一章 基本要求第一条 （定义）病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。10第一章 基本要求第二条 前提 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。11第一章 基本要求第三条 10字病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。12第一章 基本要求条例第16条规定“发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下

4、封存和启封。”13第一章 基本要求条例第56条规定：未在规定的时间内补记抢救工作病历内容的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。-医疗争议时，需要及时使用病历资料。14第一章 基本要求归拢第3章中的有关内容：入院记录 在入院后24小时内完成；出院记录 在出院后24小时内完成；死亡录 在死亡后24小时内完成；首次病程录 在入院后8小时内完成；主治医生首次查房记录 在48小时内完成；(签名)接班记录 在接班后24小时内完成；转入记录 在病人转入后24小时内完成等。15第一章 基本要求第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝

5、或黑色油水的圆珠笔。16第一章 基本要求第五条住院病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。17第一章 基本要求第五条 如：“双肺 BS 无异常”呼吸音、“颈 V 显露”静脉、“腹痛6 hr ”小时。18第一章 基本要求第六条病历书写的文字要求：字迹清晰可辨，文字通顺确切。写错处用双线划去，不用涂改、粘贴、刮除等方法修改。1920第一章 基本要求第七条 签名， 资格认定 无证！实习、试用期医务人员书写的病历，经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名（带帽）。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写

6、病历。2122第一章 基本要求任何检查单上有签名或盖章; 医嘱单上签全名。23第一章 基本要求第八条 上级医生审查修改下级医务人员书写的病历责任;注明修改日期，签名， 并保持原记录清楚、可辨。上级医生的签名：入院病历（48）、首次病程录有主治医生的签名；主治医生和主任医生查房记录有签名。24第一章 基本要求第八条 记录主治医生和主任医生的姓名以及职务名称，如 ：2006.2.15. 9：00 张英主治医生查房记录：刻印章 张英 主治医师查房记录25第一章 基本要求第八条 修改保持原记录清晰，原则问题需修改的，双划线，空白处用红笔补充，签名并记录修改日期，修改 3 处以上时，让书写医生重新写，以

7、保持病史的整洁度。26第一章 基本要求第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务入员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。27第一章 基本要求第十条医疗活动的告知、知情同意及时签署入院告知书、同意书。条例第56条规定：医务人员应将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；28第一章 基本要求建立告知制度，同意书填写完整不缺项。如：输血治疗同意书、创伤性检查同意书（腰穿、骨穿、深静脉穿刺等）、手术科室更不能遗漏每一项签名（法律举证）。门、急诊拒绝检查的告知后签名！委托书、被委托人的签名。29第一章 基本要求其他:首页的填写项目按照卫生部关于修订下发住院病案首页

8、的通知（卫医发2001286号）的规定（第33条）。医院内明确谁填写.30第一章 基本要求其他: 医嘱单上时间具体到分钟，用00：00方式填写，如下午一点十分：13：10取消医嘱要用红笔写“取消”并签名和时间。不能涂改和粘贴、刮除等。每张用纸上有患者的姓名、住院号、科别、用纸的序数。-印刷时设计好。31第二章门(急)诊病历书写 要求及内容32第二章第十一条 门(急)诊病历内容包括： 1 首页(门诊手册封面)、2 病历记录、3 化验单、4 医学影像检查资料等。 33第二章第十二条 首页包括：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。印刷时项目齐全34第二章第十三条

9、门(急)诊病历记录分为:初诊病历记录 、 复诊病历记录。 35第二章初诊病历记录：10项1.就诊时间（年.月.日. ）.2.科别-(挂号盖章);3.主诉;4.现病史;5.既往史;6.体检（阳性、必要的阴性体征）;7.辅助检查结果;8.诊断;9.治疗;10.医师签名。36第二章复诊病历记录: 9项1就诊时间、2科别、-（挂号盖章）3主诉、4病史、5必要的体格检查、6辅助检查结果（医院名称、时间）、7诊断、8治疗、9医师签名。 急诊就诊时间、抢救记录具体到分钟“火车时刻”如12:35 。373839第二章第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。40第二章第十五条 抢救危重患

10、者时，应当书写抢救记录。收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。41门急症病历常见问题字迹难辩；项目不全；少阴性症状和体征的描述；诊断病名不规范，不齐全、甚至缺少；治疗不规范、措施不详；签名无法辨认。42第三章住院病历书写要求及内容43第三章第十六条 住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。44第三章第十七条 住院志的书写形式分为：入

11、院记录、（一年内的医师书写大病历）再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。45第三章入院记录、再次或多次入院记录在入院24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。46第三章第十八条 入院记录的要求及内容1一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（印制规范病历首页，以免缺项）47第三章2主诉：就诊主要症状(或体征)及持续时间。要求简单扼要，一般不超过20字如：反复咳嗽、咯痰20年，加重一周。不出现诊断性病名，如：慢性支气管炎20年，咳嗽、咯痰加重一

12、周。48第三章 住院病历书写要求及内容3.现病史：起病主要症状、伴随症状，起始时间，演变过程、就诊情况，包括睡眠、饮食、二便内容以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。问诊技巧！49第三章 住院病历书写要求及内容3.现病史：如，一名感染性疾病的患者，尽管无发热，但应写明无发热，或否认发热；昏迷原因不明的病人，有慢性肺部疾患，平时常服用安眠药，诊断COPD，要鉴别药物中毒时，应在病史中写明服药情况，提供诊断依据。50第三章 住院病历书写要求及内容3.现病史：诊断不明确的各种待查病人，更应在病史中体现出诊断的主要症状如，入院诊断：发热待查 1.急性下尿路感染2.急性肾小球肾炎？要描述有否尿频、尿急、尿

13、痛症状，有否血尿、凹陷性浮肿。51第三章 住院病历书写要求及内容3.现病史：描述的准确性与业务水平相关。掌握疾病的诊断依据、医学发展动态（指南、规范）， 开展继续教育，不断自觉学习！52第三章 住院病历书写要求及内容3.现病史：与本次疾病无关但仍需治疗的疾病，另起一行记 录。如：慢性支气管炎入院，但入院前1周尿路感染，目前住院中仍需在医嘱中开药，写：病人一周前因尿路感染每日服用氟哌酸药3次，每次0.1，现在尿路刺激症状缓解，2月18日尿常规白细胞 +。53第三章 住院病历书写要求及内容4.既往史：包括一般情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。相关疾病的危险因素要特

14、别提及，如脑出血住院，提及：高血压病史、糖尿病史等，不公式化：否认任何慢性疾病史。54第三章 住院病历书写要求及内容5. 个人史、婚姻史、月经史、家族史：有明显遗传倾向的疾病要重点描述，如：哮喘、高血压病、糖尿病等，不一概写：否认家族遗传性疾病。注意描写与疾病有关的个人史、家族史，如高血压、冠心病的饮酒、吸烟、糖尿病情况等。556 体格检查：循序书写体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。第三章56第三章 住院病历书写要求及内容6.体格检查：针对疾病诊断描述阳

15、性体征、有鉴别意义的阴性体征。如：痴呆病人的认知情况（老年护理病人）57第三章7 专科情况：根据专科需要记录专科特殊情况。58第三章 住院病历书写要求及内容8.辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明机构名称、检查日期如：消化道出血，一年前胃镜明确十二指肠溃疡，应将报告单描述：2002年2月3日中心医院胃镜报告：十二指肠溃疡59第三章 住院病历书写要求及内容9.初步诊断：多个诊断时要表明序数，根据主次依次排列，主要诊断在前，次要诊断在后；本科诊断在前，他科诊断在后。全面：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断等。注意病名的规范，不同诊断之间的关系。60第三章 住院病历书写要求及

16、内容9.初步诊断：如：1.慢性喘息型支气管炎急性发作期慢性肺源性心脏病右心室肥厚心律失常房性颤动心功能3级2.高血压病2级（高危组）3. 前列腺肥大61第三章 住院病历书写要求及内容9.初步诊断：诊断暂时不明的待查病人，要写印象诊断，如： 发热待查：1.肺炎 2.伤寒待排疾病名称的规范化，使用国际卫生组织颁发的国际疾病分类（10版）（病案的归档统计）或统一规定的名称。62第三章 住院病历书写要求及内容9.初步诊断： 不随意使用不规范的病名。例：“慢支伴感染”、 “慢支急发”、“支炎”急性支气管炎“肺部感染” 概念不清，病原细菌性？病毒性？肺结核？ 部位支气管炎？支气管肺炎？肺炎？胸膜？63第三章 住院病历书写要求及内容9.初步诊断：“脑萎缩”影象学上的诊断，不能用于诊断疾病的病名