超声技术之产科测量篇

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1、超超 声声 技技 术术 测量篇序言超声专业是一项技术 + 学术的专业 ，二者缺一不可，其中技术是基础。 测量是每个超声医师每天都要做的 工作，但是由于没有规范，参考系不 统一，往往不同的人会得到不同的测 量结果。 那到底怎样是相对正确的呢？国内都是医学专家，而非专业的超 声技师。技术和手法，也就是超声医 学基础的东西，有时被忽略了。 这点国外就有优势。他们有规范的 技术培训，有专门的考试，有专业的 技师，负责技术这方面的科研及工作 。所以，技术上比我们规范，比我们 成熟，有的地方比我们先进。胎儿测量胎儿测量源自： 国际超声医学名著丛书- ATLAS OF ULTRASOUND MEASUREM

2、ENTS （第2版） -作者：Barry B. Goldberg -主译:张缙熙 幻灯制作：东莞东华医院 吴向东 2011标准为了制定产科超声指南，由美国三个组 织机构进行了一系列的检查以确定产科超 声检查的最低标准。 美国妇产科协会（ACOG）出版了关于产 科超声检查标准的技术要求。 美国医学超声研究机构（AIUM）参照先 前的指南并出版了“产前产科超声检查实 施指南” 。早期妊娠早期妊娠 产科测量产科测量顶臀长（CRL）超声测量顶臀长最早是1973由Robinson 提出的。这个方法被认为是估计孕龄最精 确的方法。 目前大多数超声设备使用的通过顶臀长 确定孕龄的公式和表格，是由Hadloc

3、k等 发表的。 妊娠龄（d）=CRL（mm）+42妊娠龄（周）=CRL（mm）+6.5经阴道超声的出现可以观察并测量胚胎 直径在2mm以上时的顶臀长。 胚胎的心脏跳动开始于5.5-6.5周（顶臀 长：1.5-3.0mm）。因此，在心脏的腔室 开始形成之前就可以观察胚胎是否存活。 如果顶臀长可以确定，则胎儿心脏的活 动应该可以确定。应用经阴道超声，在顶 臀长为5mm时若没有发现心脏的活动，则 基本上可以确定胚胎死亡。2.0-3.0 mm的胚胎相对较直，测量 是沿着胚胎的最大径进行的。 孕6周时胚胎成为“C”形，超声测量 的是从颈部到臀部（4.0mm)。 孕8周时，就可以测量真正的顶臀 长。尽管孕

4、7.5周时可以观察到胚胎 的反射性活动，但是胚胎的自发性活 动则是开始于8-9周。测量顶臀长时须注意的问题在测量顶臀长时，胚胎通常静止于 脊柱后凸的状态，这时测量会使测量 值偏小。在胎儿活动时，脊柱则可以 伸直，此时测量顶臀长可以得到较为 精确的数据。 顶臀长顶股长。 适用于孕712周。 测量时不能包括肢体或卵黄囊。胚胎心率（EHR）确定妊娠头3个月的心率可为存活的胚 胎提供额外的预后信息。 胚胎心率慢与妊娠早期自然流产危险性 增加有关。心率慢的胚胎发生心脏、染色 体和其他异常的风险是心率正常胚胎的2 倍。 胚胎=6周，心率慢定义为80mm， 或羊水指数250mm。 生物物理评分评价胎儿健康状

5、况。 几乎所有的假阴性是由于测试后出现急 性的致命性损害所致（胎盘剥离、胎母出 血综合征）。 及时干预评分异常的胎儿可以减少窒息 相关性疾病（即脑瘫）的发生。 30min生物物理评分子宫颈长度测量方法：1、剩余宫颈长度； 2、宫颈漏斗（长度和宽度）； 3、漏斗百分比：漏斗（漏斗+宫 颈长度）； 4、随时间推移宫颈长度变化比率 。普通人群中，宫颈长度15mm，预测早 产的敏感性和特异性分别是8.2%和99.7% 。 高风险人群中，宫颈长度25mm 是妊 娠1524周间预测早产的最好“阈值”。 子宫颈长度预测早产的最佳阈值可随产 科的风险因素而变化。 腹围（AC） 腹围的测量要在通过肝脏的短轴切面

6、上 进行。AIUM标准:脐静脉与左门静脉连接 点作为测量腹围的水平面。此切面上通常 可以观察到胎儿的胃。 腹部图像应尽可能呈圆形。在脐静脉与 左门静脉连接点的水平面上测量腹围。同 时请注意其他的解剖结构，如胎儿的胃和 脊柱也可以帮助确定此切面。 技术要求高，是最难获得的测量指标。如果观察到的胎儿脐静脉较长，则切面 倾斜角度较大。 在脐带刚进入腹腔的平面测量腹围则位 置太低。 当脐静脉位于腹部中央时，可以通过胎 儿胆囊位于腹部右上象限来避免发生错误 。 由于当脊柱位于12点时观察不到脐静脉 ，不能在此位置测量腹围。 如果AC为椭圆形而不是圆形，在估测 胎儿体重和孕龄方面都会出现误差。肾上腺孕30

7、39周，胎儿肾上腺最大前后径/胎 儿肾脏前后径=1/1。 对胎儿肾上腺的观察以及在外观上将其 与胎儿肾脏区别开来，在排除肾脏发育不 全或肾脏异位方面非常重要。 肾脏发育不全或异位，肾上腺是扁平的 而不是卵圆形或三角形，被称为“躺着”的 肾上腺，很可能被误认为是胎儿的肾脏。双顶径（BPD）1969年Campbell首先应用BPD作 为估计孕龄的参数。标准切面的颅骨 内标志包括：从前到后的大脑镰、前 面的透明隔、中间成对的丘脑和侧面 的西尔维裂沟（即大脑外沟池）。 BPD的测量是在头颅横向切面，从 近端颅骨外缘（不包括头皮）至远端 颅骨内缘的距离。测量双顶径时须注意的问题为了得到比较精确的测量数据

8、，应用最 小的压力。 实时超声探头胎儿头部到枕部横断面已 经足够。测量BPD时，应该调整增益使头 骨的超声宽度不大于5mm。与光标位置相 关的系统误差在1-2mm左右。 单独的脑中线切面所测得的BPD不精确 。如果胎儿位置异常，例如臀位或羊水量 明显减少，都可以影响颅骨的形状。 头指数（CI）以前是用来评估新生儿的 头颅形状。正常的CI为74%-83%。当CI 低于74%时，为长头；CI高于83%时为短 头。 当存在长头或短头时，应采用头围（ HC）而不是BPD估测孕龄。耳朵长度妊娠中期被作为一个非特异性指征对唐 氏综合征进行评估。 测量：冠状切面或旁纵切面，从耳轮到 耳垂末端的最大径线。 在

9、妊娠中晚期，“耳朵短”一般定义为测 量值孕龄第10百分位数。胎儿重量1975年Campbell和Wilkin报告了用腹围 估计的胎儿体重。 现在使用的估计胎儿体重的公式有2打 多。 有3个因素可明显影响对胎儿体重评估 的准确性（误差8%21%） ：孕龄判定错 误、测量错误、无法准确评估胎儿密度。 估计胎儿体重的真实价值：是排除而不 是预测巨大儿。肠管肠管扩张的早期诊断，需要了 解随孕龄的进展小肠和结肠直径 正常增长的知识。 正常胎儿结肠直径在25周时 7mm，足月时18mm；胎儿小 肠最大直径68mm。足长从脚后跟到大脚趾尖（或第1第2脚 趾尖，选较长者），选取脚底平面或 纵切面。 整个妊娠期

10、，足长大约等于股骨长 。 股骨长/足长0.84已用于扫查骨骼 发育异常。因为大多数骨发育异常对 足没有影响（acromelalgia红斑性肢痛 症 例外）。头围（HC）测量BPD的平面，沿颅骨外缘测量 其周长但不包括头皮。 不管胎儿头颅是长头还是短头形状 ，头围都是一个比较可靠的估计孕龄 的方法。肝脏长度用右叶的直线测量作为全肝大小指标。 纵切面显示主动脉，然后平行移动探头 直到右叶尖部和右侧膈肌被同时显示出来 。 从心脏与膈肌接触的右缘到右叶的尖部 。 如果胎儿的左侧最靠近探头，则不能测 量肝右叶。长骨FL（股骨长）的测量最初是用来排除短 肢发育不良的。后来，有许多文章计算了 FL和孕龄之间

11、的关系。 为了准确测量股骨长，其测量平面应与 探头方向垂直；并且只测量已经骨化的部 分。 正常的骨干为中间略弯曲，侧边整齐。 根据股骨后边的声影很容易确定股骨的边 界。其他长骨的测量方法相同。测量股骨长时须注意的问题当测量股骨长时，不应包括末端的 软骨。观察者间的股骨长的测量误差 可以达到4.4mm。长骨测量的系统误 差来源于应用不同的超声仪器，探头 的类型（扇形、线阵）以及超声与所 测量长骨之间的倾斜角度。为了减少倾斜角度的影响，长骨应在 垂直于探头的方向上测量。短轴上测量 的股骨长明显小于水平平面测量的数值 ，估计孕龄的差值可以达到2.6周。应该 在最接近探头的位置测量股骨长，以尽 量减少

12、由于测量深度的不同而造成的误 差。跟股骨长相关的比率股骨长/双顶径：妊娠2340周， 79%6%（90%可信区间）。这个比 率被用作对测量结果的内部验证。 妊娠21周后，股骨长/腹围的比率 与孕龄无关，是22%2%（平均数 标准差）。鼻骨必须获得正中矢状切面，必须从底部测 量到顶部。鼻外形变平是唐氏综合征的一 个公认特点。颈项透明层（NT）对操作者的素质要求很高。必须经过理 论和实践培训，并进行长期客观的质量控 制。为使质量最佳并减低差异，建立起了 明确的标准（9条标准）。 NT3.0mm染色体正常的胎儿中，流产 、宫内死亡、心脏和其他结构异常，以及 发育迟滞的风险都会增加。 推荐将NT测量值

13、和生物化学指标相结 合（妊娠相关血浆蛋白A和游离-HCG） 。NT测量9条标准1、顶臀长测量应为4584mm（ 11W13W6d）； 2、首先选择经腹超声，特殊病例经阴道 超声； 3、胎儿应该位于正中矢状面上； 4、胎儿颈部应在中间位置； 5、胎儿图像应占屏幕的75%；NT测量9条标准6、必须区别羊膜与胎儿皮肤； 7、探头垂直于胎儿长轴； 8、测量点放在颈部皱褶的内缘； 9、测量3次，用最大数值作为风险计 算。比较颈部伸展时与颈部在中间位置相比， NT平均大0.62mm； 颈部弯曲时比颈部在中间位置时小 0.4mm。 增加图像放大倍数，NT测值明显减小 。眼睛生物学测量面部轴向扫查。测量眼眶内

14、径、眼眶外 径、眼眶径。 眼眶间距过窄常伴有前脑无裂畸形存在 ，眼眶间距过宽可发生于中裂综合征和前 脑膨出。肾脏小脑横径从双顶径平面将探头向后倾斜，小脑蚓 部应位于小脑半球中间。 妊娠1420周，小脑横径的毫米数与孕 龄周数相等。下颌骨（MD）显示下颌骨一个分支的平面测量，声束 垂直于下颌骨。 以下咽部作为参考点测量下颌骨前后径 和横径，比长度更可靠。 鉴别下颌后缩和下颌过小（小颌畸形） 非常重要。 超过28周后，下颌骨测量数据不可靠。小颌畸形颌骨指数（下颌骨前后径/双顶径）23 对于小颌畸形诊断的敏感性为100%，阳 性预测值为68.7%； 妊娠1828周，下颌骨宽度/上颌骨宽度 比率0.7

15、85定义为小颌畸形。下颌后缩妊娠1828周，以下面部角度50定义 为下颌后缩。 下面部角度（IFA）在矢状面通过画两 条交叉线获得：画一正交直线至鼻骨的骨 结合部与前额垂直、颌尖和唇最突出的前 缘间的连线。 三维（3D）重建的应用大大减少了更好 的评估胎儿颌骨所需的时间。颈后皮肤皱褶 献丑了，时间关系，以后再叙真诚的希望各级医师指教、 若有时间，请战友们讨论！作者：BARRY B. GOLDBERG 美国著名的超声专家、杰斐逊大学 医院放射科著名教授、超声教育研 究所所长、原世界超声与生物学联 合会主席。 译者：北京协和医院超声科前主 任、超声分会前任主 委张缙熙教授领衔担纲，译者均 为协和医

16、院超声科的专家。 返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回图A：小囊综合征。妊娠囊测量为17mm；顶臀长为16mm，与孕8周相符。 图B：孕8周，妊娠囊直径与顶臀长关系正常。可见正常的后脑（R）和羊膜（A）。返回返回返回返回返回返回胎儿腹围测量 标准切面返回返回不正确的腹围测量切面返回不正确的腹围测量切面另：探头对腹部施加最小的压力测量测量BPDBPD的标准轴向切面图的标准轴向切面图返回BPD返回HC返回返回返回返回 返回返回不能用此切面测量股骨长返回返回1返回2 通常hCG达到2000mIU/ml（第二国际标准） 或1000mIU/ml（国际参考标准（IRP）时应该可 见宫内妊娠囊。 hCG低于鉴别范围（1000mIU/ml，IRP）同 时没有宫内妊娠囊，诊断可能是早期宫内妊