胆总管结石伴急性胆管炎

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1、胆总管结石伴急性胆管炎胆总管结石伴急性胆管炎2017-09-212017-09-21 胆石症（cholelithiasis）：包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统常见病和多发病。 胆管结石为发生在肝内外胆管的结石。 急性胆囊炎（acute cholecystitis）：是一种常见急腹症，女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎 分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。定义生理解剖Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.胆石的分类病因病因1 1）肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结）肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。

2、继发性结 石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆总石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆总 管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤管结石排入胆总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤 滞、胆道感染、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支滞、胆道感染、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支 睾吸虫、缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。睾吸虫、缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。 2 2）肝内胆总管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道）肝内胆总管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道 寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变 异、营养

3、不良等有关。异、营养不良等有关。胆管结石症状和体征 平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并 继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症即腹 痛、寒战与高热及黄疸。 （1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛 或持续性疼痛阵发加剧，常伴恶心、呕吐。系结石 嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆管平滑肌或Oddi 括约肌痉挛所致。 （2）寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起全身 中毒症状，多发于剧烈腹痛后，体温可高达39-40 ，呈弛张热。 （3）黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。出现 黄疸时，病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤 瘙痒。辅助检查辅助检查1、实验室检查：血常规检查白细胞计数

4、及中性粒细胞比例明 显升高；血清胆红素升高明显，转氨酶、碱性磷酸酶升高。 尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。糖链（CA19-9）升高时 需要进一步检查排除胆管癌的可能。2、影像学检查：B超可发现结石并明确其大小和部位，作为 首选检查。CT、MRI或MRCP等可显示梗阻的部位、程度及结石 的大小、数量等。PTC、ERCP为有创性检查，仅用于-诊断困 难及准备手术的病人。处理原则处理原则胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道 梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。护理查房患者基

5、本信息患者基本信息床号：床号：1919床床 姓名：姓名： 性别：女性别：女 年龄：年龄：8181岁岁宗教信仰：无宗教信仰：无 婚姻：已婚婚姻：已婚 医疗费用支付：医保医疗费用支付：医保 主管医生：主管医生： 责任护士：责任护士： 入院时间：入院时间：2017-2017-0909-0-03 3 16:1616:16确定诊断：确定诊断： 1 1、胆总管结石伴急性胆管炎、胆总管结石伴急性胆管炎 2 2、胆囊结石、胆囊结石 3 3、心律失常持续性心房颤动、心律失常持续性心房颤动 4 4、高血压病（药物控制后正常，极高危）、高血压病（药物控制后正常，极高危） 5 5、陈旧性脑梗死、陈旧性脑梗死 6 6、

6、2 2型糖尿病型糖尿病 7 7、肾囊肿（左）、肾囊肿（左）入院时情况入院时情况患者主诉：患者主诉：上腹部不适上腹部不适1 1月余，呕吐皮肤巩膜黄染月余，呕吐皮肤巩膜黄染4 4天天 现病史：现病史：患者一月余前间断出现上腹部不适，呈持续性胀患者一月余前间断出现上腹部不适，呈持续性胀 痛，每次持续十几分钟可缓解，无发热、畏寒、恶心、呕痛，每次持续十几分钟可缓解，无发热、畏寒、恶心、呕 吐、腹泻等不适，未特殊处理，吐、腹泻等不适，未特殊处理，4 4天前晚饭后出现上腹部饱天前晚饭后出现上腹部饱 胀感，伴呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无胆汁，胀感，伴呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无胆汁， 量大，

7、呕吐量大，呕吐3-43-4次，伴皮肤、巩膜黄染，无发热、寒战、腹次，伴皮肤、巩膜黄染，无发热、寒战、腹 泻等，无头痛、头晕、意识模糊，就诊当地医院，完善腹泻等，无头痛、头晕、意识模糊，就诊当地医院，完善腹 部部CTCT提示胆总管扩张，十二指肠壁内段可见高密度影（直提示胆总管扩张，十二指肠壁内段可见高密度影（直 径约径约1.3cm1.3cm），），考虑胆总管（十二指肠壁内段）结石可能考虑胆总管（十二指肠壁内段）结石可能。 化验提示化验提示WBCWBC 25.26*109/ 25.26*109/l,NECl,NEC 94% 94%，ESR 66mm/ESR 66mm/h h， CRPCRP 160

8、mg/l,CA199 784.5U/ml 160mg/l,CA199 784.5U/ml。考虑为急性梗阻性胆管。考虑为急性梗阻性胆管 炎，予头孢他啶炎，予头孢他啶+ +奥硝唑抗感染奥硝唑抗感染1 1天后复查血象较前升高，天后复查血象较前升高， 改用美罗培南改用美罗培南+ +奥硝唑抗感染，辅以禁食、补液、降糖等治奥硝唑抗感染，辅以禁食、补液、降糖等治 疗，腹痛较前好转，皮肤巩膜黄染较前减轻，今为进一步疗，腹痛较前好转，皮肤巩膜黄染较前减轻，今为进一步 诊治入院。诊治入院。既往史、个人史、家族史1、脑梗病史11年，未遗留神经系统后遗症。高血压病史11年， 口服。2年前因“心慌”就诊外院，检查发现房

9、颤，考虑为持续性 房颤，加用华法林四分之三片抗凝，自诉INR控制在2-3之间，3 周前监测INR为4左右，将华法林改为每天服用四分之三片，每周 三、周六服用二分之一片，4天前就诊外院INR为9.37,停用华法 林。糖尿病病史2年，自服二甲双胍，血糖控制可，4天前监测随 即血糖14mmol/l。 2、原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方 病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史， 生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无 饮酒史，无冶游史，无性病史。适龄结婚，育有1子3女，1子在 50岁左右因“心血管事件”猝死，家庭和睦，女儿体健。 3、无家族性遗传

10、病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血 压家族史，无糖尿病家族史。饮食、睡眠、排泄、情况情况一日三餐，早 餐以牛奶、面 包，午、晚餐 以米饭面条为 主，一餐约2-3 两肉，大小便 正常，睡眠正 常既往既往遵医嘱予患者 半流食，夜间 间断入睡5-6小 时，晨起精神 可。大便一日 一次，小便正 常。目前目前入院后患者病情变化0909月月3 3日患者神志清楚，急性病容，生活部分自理。日患者神志清楚，急性病容，生活部分自理。T 36T 36，P 60-80P 60-80次次/ /分分 ，R 18R 18次次/ /分，分，BP 110/58mmHgBP 110/58mmHg。心律绝对不齐，。心律绝对不

11、齐，S1S1强弱不等，各瓣膜未闻强弱不等，各瓣膜未闻 及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张，及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无压痛及反跳痛，无肌紧张， MurphysMurphys征阴性，麦氏点压痛（征阴性，麦氏点压痛（- -），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音 4 4次次/ /分。双下肢无可凹性水肿。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧及抗分。双下肢无可凹性水肿。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧及抗 炎、抑酸、保护胃黏膜、降脂、补液、营养支持药物治疗并完善检查。入炎、抑酸、保护胃黏膜、降脂、补液、营养支持药物治疗并完善检查。入

12、院后急查院后急查DICDIC全项结果回报危急值，凝血酶原国际标准化全项结果回报危急值，凝血酶原国际标准化(INR)(INR)8.558.55，遵医，遵医 嘱给予患者维生素嘱给予患者维生素K10mgK10mg静脉小壶，输凝血酶原复合物静脉小壶，输凝血酶原复合物12001200单位，患者未诉单位，患者未诉 不适。复查不适。复查DICDIC结果回报：凝血酶原国际标准化比率结果回报：凝血酶原国际标准化比率1.311.31、凝血酶原时间、凝血酶原时间 14.1s14.1s、纤维蛋白原、纤维蛋白原552mg/dL552mg/dL。 9 9月月7 7日日00:0000:00患者季肋区疼痛，复查血常规提示白细

13、胞升高、中性粒为主，患者季肋区疼痛，复查血常规提示白细胞升高、中性粒为主， 考虑胆管炎复发可能，疼痛为进食诱发胆管收缩所致，予以患者禁食水，考虑胆管炎复发可能，疼痛为进食诱发胆管收缩所致，予以患者禁食水， 肠外营养，同时调整抗生素为舒普深肠外营养，同时调整抗生素为舒普深+ +奥硝唑抗感染治疗，加用洛赛克抑酸奥硝唑抗感染治疗，加用洛赛克抑酸 治疗，减少胆汁分泌刺激治疗，减少胆汁分泌刺激0909月月1212日日 ERCP ERCP操作记录操作记录 ：常规十二指肠镜通过食管、胃、十二指肠球：常规十二指肠镜通过食管、胃、十二指肠球 部，于十二指肠降部找见主乳头，乳头为小乳头，开口呈单孔状；乳头部，于十

14、二指肠降部找见主乳头，乳头为小乳头，开口呈单孔状；乳头 上方可见一大小约上方可见一大小约3.0cm3.0cm憩室。在导丝引导下成功插入胆管，造影显示胆憩室。在导丝引导下成功插入胆管，造影显示胆 总管最宽约总管最宽约1.5cm1.5cm，胆管内可见一处大小约，胆管内可见一处大小约1.3cm1.3cm充盈缺损。在导丝引导充盈缺损。在导丝引导 下，行乳头小切开，后予以下，行乳头小切开，后予以CRECRE胆道扩张球囊扩张至胆道扩张球囊扩张至1.35cm,1.35cm,用取石球囊用取石球囊 进行取石操作，因结石过大，球囊破裂，后更换球囊，取出一枚黄色块进行取石操作，因结石过大，球囊破裂，后更换球囊，取出

15、一枚黄色块 状大小约状大小约1.3cm1.3cm结石，球囊阻塞分段造影未见结石残留，术后放置结石，球囊阻塞分段造影未见结石残留，术后放置ENBDENBD 管。管。 0909月月1313日患者日间排黄色稀水便日患者日间排黄色稀水便5 5次，量约次，量约300ml300ml，遵医嘱予思密达止泻，遵医嘱予思密达止泻 治疗，继续观察患者病情变化。治疗，继续观察患者病情变化。 0909月月1515日予患者拔除日予患者拔除ENBDENBD引流管，患者未诉不适。将患者饮食调整为低引流管，患者未诉不适。将患者饮食调整为低 脂免奶半流食脂免奶半流食入院后患者病情变化身体评估T 36T 36-36.9-36.9，

16、P 60-80P 60-80次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP 110BP 110- - 128128/ /58-8658-86mmHgmmHg。查体：心律绝对不齐，。查体：心律绝对不齐，S1S1强弱不等，强弱不等， 各瓣膜未闻及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无各瓣膜未闻及异常杂音。率在肺查体无异常，腹饱满，无 压痛及反跳痛，无肌紧张，压痛及反跳痛，无肌紧张，MurphysMurphys征阴性，麦氏点压征阴性，麦氏点压 痛（痛（- -），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音），肝区叩痛阴性，脾区无叩痛。肠鸣音4 4次次/ /分。分。 双下肢无可凹性水肿。双下肢无可凹性水肿。一般状况：患者神清，精神可，未诉发热、腹痛等