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1、儿童慢性持续性咳嗽的诊疗现状娜 琪首都医科大学附属北京同仁医院儿科内容提要儿童慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的病理生理基础儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的诊断关于咳嗽 每个人都有过咳嗽的体验； 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状； 95%的呼吸专科患者因咳嗽来诊。咳嗽的作用 咳嗽是机体保护性防御机制； 咳嗽促进分泌物排出； 频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活造成严重的影响，并可导致各种并发症。 近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 2001年日本制定咳嗽诊治指南 2003年日本修订咳嗽诊治指南 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南 2005年我国制定的咳嗽诊治指南 (草案) 200
2、9年我国制定的咳嗽诊治指南 -2008年 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 咳嗽诊治指南的历史咳嗽分类咳嗽的分类-中国咳 嗽指南2009按时间分类： - 急性咳嗽 8周按性质分类：干咳,湿咳儿童慢性咳嗽的定义“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) ” 2008年中华儿科杂志咳嗽症状时间持续4周儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 中华杂志208 2月第46卷第2期儿童慢性咳嗽的定义 咳嗽症状时间持续咳嗽症状时间持续 4 4周周 以咳嗽为主要或唯一症状以咳嗽为主要或唯一症状 胸部胸部X X线检查无明显异常线检查无明显异常 肺通气功能测定正常肺通气功能测定正常 经常规治疗效果不佳且病因未明经常规治疗
3、效果不佳且病因未明儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 中华儿科杂志208 2月第46卷第2期ChinJPediatr，Februarv 20()8.Vol.46.No.2内容提要儿童慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的病理生理基础儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的诊断咳嗽反射的解剖通路 咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内的上皮 细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢。 咳嗽感受器的部位：喉、气管及一、二级支气管，远端小气道分布 较少。 呼吸性细支气管以下不存在。 咽、鼻、鼻窦、外耳道、鼓膜和胸膜。 心包、胃、食管、膈肌等处均有咳嗽感受器。咳嗽反射的解剖通路慢性咳嗽的病理生理基础任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或传
4、入神经通路的疾病均能产生咳嗽 。咳嗽可由多种解剖部位的疾病引起，长期的反复刺激就会产生慢性咳嗽内容提要慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的病理生理基础儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的诊断慢性咳嗽的常见见病因2005年指南2009年指南咳嗽变异型哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合征 （PNDs） 嗜酸细胞性支气管炎 （EB） 胃食管反流性咳嗽 （GERC）上气道咳嗽综合征 (UACS，又称PND） 嗜酸细胞性支气管炎 （EB） 胃食管反流性咳嗽 （GERC）慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合症(UACS)，又称鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB
5、） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 变应性咳嗽(AC)儿童慢性持续性咳嗽的病因 呼吸道感染和感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 先天性呼吸道疾病 其他（异物吸入、药物性、耳源性）慢 性 咳 嗽 诊 断 和 治 疗 指 南慢性咳嗽诊断和治疗指南2008体会与思考 虽然指南告诉了我们很多，但是，这些咳 嗽中，哪类咳嗽更加令我们讨厌？q感染后咳嗽qUACSqGERCqCVA qEBqAC 病因未必十分明确， 且实在没什么药可用诊断手段复杂，治 疗起效太慢与变态反应有关的慢性咳嗽诊断支气管舒张 试验PEF昼夜变 异率（ 20%）痰 Eos（ 2.5%）支
6、气管激发 试验典型支气管 哮喘+CVA-+EB-+-AC-儿童慢性咳嗽的病因分类一、特异性咳嗽:咳嗽伴有能够指示特异性病因的其 他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状 之一。 二、非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯一表现，胸X线 片检查未见异常的慢性咳嗽。又称“狭义的慢性咳嗽”。 儿童慢性咳嗽的病因-年龄特点年 龄 病 因婴儿期 （4周（儿科慢性咳嗽指南） 咳嗽持续8周（成人慢性咳嗽指南） 常在夜间和（或）清晨发作， 支扩剂诊断性治疗症状缓解 肺通气正常，支气管激发试验提示气道高反应性 有过敏性疾病史，过敏性试验阳性有助于诊断 除外其他疾病引起的慢性咳嗽慢性咳嗽诊断和治疗指南我国2008年支
7、气管哮喘防治指南推荐的CVA常用控制药物n吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等n2受体激动剂：常用的SABA药物：沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA：沙美特罗、福莫特罗n白三烯受体拮抗剂(LTRA)：孟鲁司特n茶碱氨茶碱、控(缓)释型茶碱CVA的治疗药疗药 物呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.-43-CVA（慢性咳嗽）的治疗 应用支气管扩张剂（美普清等）-治疗夜间阵发性咳嗽 吸入皮质激素-减轻气道炎症和气道反应性 缓释茶碱、抗过敏药物因CVA与哮喘均存在气道的慢性炎症及气道高
8、反应性的病理和病理生理学特 征,其发病机制相同.CVA的治疗原则与典型哮喘相同,治疗时间不低于6-8周.慢性咳嗽诊断和治疗指南白三烯与受体结合发挥作用CysLTs呼吸道上皮增加粘液分泌粘液排出减少阳离子蛋白 (上皮细胞损伤)增加速激肽的释放C型感觉纤维平滑肌增生和收缩气道痉挛血管水肿炎性细胞 (如, 肥大细胞, 嗜酸性粒细胞)白三烯受体拮抗剂的抗炎作用白三烯 受体 拮抗剂白三烯气道水肿支气管收缩黏液分泌增加增加速激肽释放嗜酸性细胞聚集白三烯 受体气 道 炎 症 和 咳 嗽Jung J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2, Suppl. 1):
9、S93.韩国一项针对40例5岁以下CVA患者为期4周的疗效评估研究显示： 孟鲁司特钠对年幼孟鲁司特钠对年幼CVACVA患者的咳嗽症状有效患者的咳嗽症状有效短效2受体激动剂间断吸入孟鲁司特钠 4mg，治疗4周雾化吸入布地奈德 500g bid，治疗4周评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况 3组间年龄、性别、总IgE、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽持续时间无显著差异N = 15N = 11Group AcontrolN = 1440例5岁以下CVA患者Group B 治疗后，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（PUACS慢性咳嗽-最常见病因之一UACSCVAGER其他EBACn=194
10、不明原因慢性咳嗽分布赖克方, 等. 中华结核和呼吸杂志, 2006,29(2):96-99.Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:63S-71S.慢性鼻-鼻窦疾病继发UACS变应性鼻炎常年的非变应性鼻炎感染后鼻炎细菌性鼻窦炎变态反应性真菌
11、性鼻窦炎n解剖学异常导致的鼻炎n理化刺激引起的鼻炎n职业性鼻炎n药物性鼻炎和妊娠鼻炎等胃食管反流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough，GERCp GER在婴儿中是非常正常的情况 健康婴儿GER发生率大约为40-65% 出生后1-4个月为GER发生高峰期 12个月时缓解p 远端食道-气管支气管反射 食道下端酸浓度起了主 要作用 p 近端食道返流的微量吸入 并不主要 p 目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽 的常见原因E/B慢性咳嗽的治疗慢性咳嗽的治疗首届中日咳嗽专家高峰论坛网络会议纪要咳嗽是一种独立疾病？日本金泽大学Fujimura教授于1992年首次提
12、出变应性咳嗽(atopic cough，AC)概念，但学 界对AC的诊断一直存在争议，与中国和日本慢性咳嗽是临床上的一种常见病症，约占呼吸专科门诊的20一30，临床误诊误治率高 ，已成为一个公共卫生问题，日益受到各国重视 热点1 变异性不同，欧美并没有明确这一概念。在本届论坛上，Fujimura教授首先指出AC最根本的特征是咳嗽反射敏感性增加，中央气道 嗜酸粒细胞浸润性炎症，无气道高反应性，应用组胺拮抗剂和糖皮质激素治疗有效。AC的病 因学尚不明确，但部分患者可能与环境暴露或吸入过敏原（如真菌、螨虫、蘑菇芽孢等）有关 ，导致咳嗽反射敏感性增高。Fujimura教授表示：AC与哮喘的发病机制不同
13、，前者主要为机械刺激，是咳嗽敏感性有关 的A受体受到刺激；后者则是哮喘患者深层肌肉受刺激。 中国咳嗽的诊断与治疗指南的起草者赖克方教授援引指南指出，变应征主要是指：变 应原皮肤点刺试验是否为阳性；血清总IgE增高或特异性IgE阳性；外周血液嗜酸粒细胞数增高 。很多患者常有过敏物质接接触史。最重要的是，抗组胺药物、激素治疗有效才是诊断AC最 主要的特征。钟南山院士点评：虽然AC在欧美尚未被承认，但亚洲的数据证实，AC确实是慢性咳嗽的 常见病因，对其病因、病理、病程还有待于进一步的研究。 热点2 EB与AC：一种疾病or两种疾病？嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘
14、性支气管炎 ，是慢性咳嗽的重要原因。1989年Gibson等首先将其定义为一种疾病，然而在中国和日本， 对EB和AC是一种疾病还是两种不同的疾病却存在明显不同的观点。 林江涛教授认为，倘若按照日本咳嗽研究会AC的诊断标准，AC和EB在概念上存在较大的重叠，某 种程度上包含了中国EB的概念。 Fujiruma教授指出，欧美学者将诱导痰液中嗜酸粒细胞阳性者诊断为咳嗽变异型哮喘（CVA） 或EB，日本学者却将其诊断为CVA或AC。Fujiruma教授开展的研究显示：AC患者诱导痰液嗜酸粒 细胞阳性约为80%，AC患者不伴有支气管肺泡灌洗液(BALF)嗜酸粒细胞增高。Fujiruma教授曾与澳大利亚的
15、Peterson教授就此专门进行讨论，认为在气道病理学改变、气道 炎症和咳嗽敏感性方面，EB与AC存在差异，提示EB是独立于AC的一种疾病。”钟南山院士点评：无论从定义、病因、免疫学、病理特征、临床表现与诊断标准，还是从治疗 反应和预后，EB均有其独特性。EB不仅是单纯的病理概念，还是一种临床诊断概念。近年来，国 内外资料显示，EB占慢性咳嗽病因的10%30%，其作为慢性咳嗽的常见病因已成为共识。这一 点已在中国咳嗽的诊断与治疗指南中得到肯定。 热点3 AC、CVA、EB和哮喘：同一疾病，不同阶段？赖克方教授指出，EB和哮喘在诱导痰、BALF和气道黏膜检查均涉及多种炎症细胞，包括嗜酸 粒细胞、T淋巴细胞和肥大细胞等，但EB的气道炎症程度比哮喘轻，炎症范围更局限，以浸润气道 黏膜的黏膜层为主，其舌段基底膜厚度小于CVA，而CVA小于典型哮喘。研究还显示，EB、CVA 和典型哮喘诱导痰嗜酸粒细胞百分率有显著差异，纵向比较结果则提示，EB的嗜酸粒细胞气道炎 症可能更局限于中心气道，而CVA和典型哮喘表现为全气道性嗜酸粒细胞性炎症。从AC、EB、 CVA到哮喘，气道炎症逐步加重，且复发率也逐渐升高，这与EB、CVA和典型哮喘的气道高反应 性从无到有、从轻到重的现象相一致。 因此，赖教授认为，AC、EB和C
