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1、请您关注支气管哮喘李海泉2概 述由于哮喘和医生的束 手无策而死于维也纳贝多芬 1770-18273支气管哮喘是由多种炎性细胞（如嗜酸性粒 细胞、肥大细胞等）介导的慢性变态反应性气道 炎症。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并 引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症 状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出 现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行 缓解或经治疗缓解定义4哮喘的炎症学说v 老观念-痉挛学说反复解痉治疗v 新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作5哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”vInflammation非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸
2、润为主v 吸入糖皮质激素为主的抗 炎治疗vInfection特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主v 抗生素为主的抗感染治疗6哮 喘 的 本 质平滑肌 上皮肺泡隔健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩 上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道Barns PJ7上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 气道平滑肌哮喘时的气道形态学改变8一、病因遗传 哮喘患儿双亲存在
3、气道反应性增高，亲属患病率高环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动病因和发病机制9101112二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高 及神经等因素相互作用有关13哮喘发病机制炎 症危险因素 (哮喘的发生)气道高反应性危险因素 (哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘， 或诱发症状，或使症状加 重/持续14Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症 发作激素疗效
4、反应时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ15症状症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔16一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息临床表现1718二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现191、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查20哮喘的诊断肺功能检查 诊断哮喘哮喘评价：
5、气 流 受 阻 导 致 各 种 症 状Global Initiative for Asthma 211.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变 应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项 中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 ）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变 异率或昼夜波动率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准22(二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重
6、程度的分级：包括新发生的哮喘 患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗见表123表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续STEP 3中度持续STEP 2轻度持续STEP 1间歇发作连续有症状 限制日常活动每天又有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动 1 次/周但1 次/周2 次/月30%60% - 30%80% 预计值变异率 20-30%80% 预计值变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)峰流速24一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断25治 疗一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持
7、最轻的症状，甚至无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率26哮喘管理计划教育评价和监 护哮喘避免诱因急性发作的 治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人 诊治计划2728三、治疗原则脱离变应原药物治疗29全球哮喘防治创议(GINA 2003年)v速效吸入型2受体激动剂v短效口服2受体激动剂v抗胆碱能药物v甲基黄嘌呤v全身性皮质激素v吸入型糖皮质激素v吸入长效2激动剂v口服长效2激动剂v白三烯调节剂v甲基黄嘌呤v色
8、甘酸钠/尼多克罗米v全身激素减量疗法快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗30200019851980吸入激素 1972沙丁胺醇 1968联合治疗1995哮喘药物治疗进展1990 长效 2 受体激动剂短效2 受体激 动剂大量应用支气管痉挛 炎症 重塑1975吸入激素 应用增多 单一装置 联合治疗31常用药物治疗 (一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 吸入给药：n局部抗炎作用强 n药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 n全身性不良反应较少 速效长效短效慢效非诺特罗 吡布特罗 丙卡特罗 沙丁胺醇 特布他林
9、福莫特罗班布特罗 沙美特罗(GINA Workshop Report,2003)GINA更新的2受体激动剂分类(二) 2受体激动剂 33展望ICSLABALABA吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案34同一装置联合治疗药物(ICS+LABA)舒利迭（丙酸氟替卡松沙美特罗）信必可信必可（布地奈德（布地奈德 + +福莫特罗福莫特罗 ）3637舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴 奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6l0mgkg(三)茶碱382、静脉给药：氨茶
10、碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱 类药物的病人负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.6 0.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反 应较轻39(四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好40目标：达到哮喘控制目标：尽可能 最好的结果缓解剂：短效吸入性 2-激动剂，按需使用控制剂： 每日吸入激素 控制剂： 每日吸入激素 每日吸入长效2激动剂 加用 （如需要 ） 当哮喘得到 控制，降级
11、 治疗监测疾病STEP 1:STEP 1: 间歇间歇STEP 4:STEP 4: 重度持续重度持续STEP 3:STEP 3:中度持续中度持续STEP 2:STEP 2: 轻度持续轻度持续降级降级控制剂： 无-茶碱SR -白三烯 -口服激素控制剂： 每日吸入激素 每日吸入长效 2激动剂GINA的哮喘管理方案（成人）41控制部分控制未控制发作控制水平控制水平维持和寻找最低的治疗级别考虑升级实现控制升级直到控制治疗发作治疗的决策治疗的决策治疗级别降低增加STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4STEP 5降 级升 级42v 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小 量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 v 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调 整治疗方案，或升级或降级治疗43自由呼吸，畅游中国44让人人都能自由的呼吸！
