糖尿病、高血压病防治健康知识讲座

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1、合理用药的知识及技巧 安镇社区卫生服务中心内容糖尿病流行状况1糖尿病的防治2高 血 压的防治3小 结4中国糖尿病患病率显著增长中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病患病率（%）国内流行病学调查：过去20年间我国糖尿病发病率上升4倍 一.中国糖尿病流行状况（）n中国糖尿病患者数居全球之首。n糖尿病患者数达9240万（至2010年3 月），治疗费用年耗1734亿人民币。n糖尿病已成为影响我国经济发展的主要 障碍。n我国糖尿病的诊治面临挑战和机会中国糖尿病流行状况（二）n卫生部中日友好医院杨文英教授等

2、于2010年 3月在新英格兰医学杂志上报告了中国糖 尿病调查研究情况：中国 14个省市流行病学 调查数据估算，中国现有糖尿病患者达9240 万例，居全球之首，(印度第二,5080万例) 。被调查人群的糖尿病总患病率为10.7%n糖尿病危险增高类型(以往叫“糖尿病前期”) 患病率约15%，农村地区糖尿病未诊断率高 达67.64%联合国糖尿病日从1991年起，世界卫生组织和 国际糖尿病联盟把每年的11月 14日定为“世界糖尿病日”， 2007年更名为“联合国糖尿病 日”。 辖区糖尿病发病情况及存在问题n大量糖尿病或糖尿病危险增高类型的患者 未查出来n糖尿病高危人群多，保健意识差n糖尿病以往诊疗不规

3、范，存在许多误区n糖尿病人认识糖尿病知识不足，道听途说 ，盲目购药，延误病情n糖尿病人只注重用药，忽视其他治疗手段n对胰岛素认识不足，观念错误定 义糖尿病是由于胰岛素相对和绝对缺 乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引 起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢 紊乱的综合征。 持续高血糖是基本特征。 哪些人容易患糖尿病？缺乏运动年龄遗传 肥胖者生产过重婴儿的母亲糖尿病的症状尿 多口渴消 瘦搔 痒疲乏W. C.1型糖尿病的病因和发病机理多基因遗传易感性 启动自身免疫反应：环境因素：病毒感染、化 学物质摄入（牛奶等） 免疫学异常 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 胰岛B细胞完全破坏遗传环境2型糖尿病2 2型糖尿

4、病的发病机制型糖尿病的发病机制正 常胰岛素抵抗胰岛素分泌糖尿病基因 糖尿病相关基因肥胖 饮食 活动年龄(岁) 2030405060Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 19882型糖尿病患者(n=16)8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者(n=14)胰 岛 素 分 泌 速 率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式糖尿病的症状三多一少(多尿，多饮，多食，消瘦)慢性并发症的表现急性并发症的表现与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病

5、低血糖症感染（皮肤、肺、泌尿系等）重 视 间 歇 性 跛 行如何询问“间歇性跛行” 重视足背动脉搏动的检查 血管彩色多普勒检查 视网膜病变肾脏病变 泌尿道感染 动脉硬化 膀胱收缩不良 糖尿病性肾小球硬化症糖 尿 病 肾 病期 特点 1 肾增大 肾小球滤过率增加30-40% 2 毛细血管基底膜增厚间歇性微量白蛋白尿 3 微白蛋白尿， AER 15-200ug/min 4 尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白 0.5g/24h 5 肾功能衰竭糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变皮疹、搔痒、干燥、缺血、溃疡 、坏死，真菌或细菌感染等糖尿病足对病人的危害性糖尿病足对病人的危害性糖尿病足糖尿病鉴别诊断：其它

6、原因的尿糖阳性 药物 继发性糖尿病糖尿病治疗n五驾马车n糖尿病教育 n饮食治疗 n运动治疗 n药物治疗 n糖尿病监测 控制标准n空腹7.0mmol/L，餐后2小时10.0， HbA1c7.5%， 药物n口服降糖药n促胰岛素分泌剂：磺酰脲类非磺脲类 n双胍类 n-糖苷酶抑制剂 n噻唑烷二酮类n比格列酮、罗格列酮磺酰脲类甲苯磺丁脲 D860氯磺苯脲 格列苯脲 （优优降糖 ）格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 糖适平格列美脲脲药名片剂量 mg药效时间 (小时) 代谢 特 点优降糖 2.516-24 肝代谢。50%肾 ，50%胆汁降糖作用 强达美康 8024肝代谢。主要经肾 排泄抑制糖血小板功能, 降低凝血

7、因子,美吡达 510肝代谢。主要经肾 排泄改善胰岛素受体的亲 和力糖适平 308肝代谢。5%经肾 , 95胆轻、中度肾功 能不全者 格列美 脲 224大部分肝代谢作用时间长，血糖浓 度依赖非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈那格列奈双胍类降血糖药双胍类降血糖药【药理作用药理作用】 提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄 糖的摄取和利用抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝 糖输出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的运转能力减轻胰岛素抵抗 降低体重使糖酵解增快, 乳酸生成增多二甲双胍（二甲双胍（MetforminMetformin） 【体内过程】主要在小肠吸收, 主要以原形 从尿排泄。作用持续时间为46小时, 血 浆半衰期为

8、1.74.5小时, 口服后12小 时清除90。 【制剂】片剂：250mg/片, 500mg/片, 850mg/片 【用法】通常开始剂量每日500750mg, 最大剂量为每日1500mg。老年病人宜 慎用。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体(PPARr) 结合，调节代谢控制各途径的基因表达。能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰 岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血脂 、降压等作用作用的发挥，需要有胰岛素的存在。曲格列酮 、 比格列酮 、 罗格列酮-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双 糖 酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖

9、- - - -伏 格 列 波 糖- -胰岛素治疗的适应症1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激 素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等中国2型糖尿病防治指南胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5中效胰岛素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h8-10h长

10、达20h长效胰岛素类似物(诺和平、来得时)2-3h无峰长达24h预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30) 10-20 min1-4h14-24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R) 15min1.5-3h16-24h每天多次胰岛素治疗方案 (MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效 NPH胰岛素的适应症n1型糖尿病:全部使用胰岛素n妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素n继发性糖尿病需要用胰岛素n难以分型的消瘦糖尿病病人n2型糖

11、尿病的许多情况胰岛素鸣冤n成瘾？n撤不掉？n使糖尿病变 成依赖型？成人2型糖尿病胰岛素临床应用 中国专家共识（2011）n合理把握胰岛素启动治疗时机新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%；同时合并明显临床症状；或合并严重并发症，或两种或两种以上；服降糖治疗3个月后仍不达标者。 HbA1c7.0，应启动胰岛素治疗。成人2型糖尿病胰岛素临床应用 中国专家共识（2011）n选择适宜的胰岛素初始治疗方案基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素 起始治疗方案；应结合患者病情、经济等各方面的因素综 合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、 成本与效益和可行性方面进行科学评估， 寻找较为合理的平衡。常用皮下注射方案

12、一天四次：三短一长（超短）一天三次：预混、短、预混一天二次：预混一天一次：长效血糖控制目标140/90 开始药物治疗血压管理 治疗时机：所有血压140/90 mmHg的患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择患者有诸多特殊性，选择药物需考虑降压疗效心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-心血管病学分会，2010年nCCB nACEInARBn利尿剂n-受体阻滞剂na -受体阻滞剂药物尼群地平 10-302老年高血压相对禁忌症氨氯地平1周围血管病快速心律失 常 非洛地平 缓释片2.5-101收缩期高血压充血性心衰硝苯地平10-202

13、-3心绞痛硝苯地平 缓释片201-2颈动脉粥样硬 化 氨氯地平 缓释片2.5-51冠状动脉粥样 硬化钙离子拮抗剂2.5-10通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 ACEI依那普利1-2充血性心衰卡托普利12.5-502-3心梗后 左室功能不全咳嗽、血管神 经性水肿苯那普利10-401-2糖尿病肾病非 糖尿病肾病 蛋白尿妊娠 高血钾 肾动脉狭窄10-20通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 ARB氯沙坦1糖尿病肾病缬沙坦1蛋白尿、微 量白蛋白尿 厄贝沙坦150-3001心衰、左室 肥厚血管神经性水 肿 替米沙坦20-801心房纤颤预 防 ACEI引起的 咳嗽25-10080-160通

14、用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 降压药物氢氯噻嗪6.25-25 1老年高血压老老年高血压低血钾吲达帕胺 缓释片1.25-2.5 1收缩期高血压 心衰痛风阿替洛尔12.5-25 1-2心绞痛2-3度传导 阻滞 美托洛尔25-50 2心梗后哮喘比索洛尔2.5-10 1-2快速心律失常 心衰慢阻肺利尿剂通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 -受体阻滞剂受体阻滞剂n-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低n长效-受体阻滞剂 atenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同历年各项指南的基础生活方式改变已成为糖 尿病、高血压、高血脂 防治指南的基础共识推荐将130/

15、80 mmHg 作为2型糖尿病患者降压治疗目标值高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标n合并肾脏疾病患者 125/75mmHg糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-心血管病学分会，2010年血压控制目标调脂调脂 理 想 达 标 甘油三酯 1.1 0.9五项达标五项达标体重达标：减肥（臃肿的杀手） 血糖达标：降糖（甜蜜的杀手） 血压达标：降压（无声的杀手） 血脂达标：调脂（油腻的杀手） 血粘达标：降粘（粘稠的杀手）种子：遗传因素。 土壤：环境因素。 树干：胰岛素抵抗。 花朵：高体重、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。 果实：肥胖症、糖尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。代谢代谢综合综合征征“ “中心性肥胖综合征中心性肥胖综合征” ”小 结血 压降低风险血血 糖糖预防血管并发症 （微血管/大血 管） 减少心血管事件保护胰岛细胞 靶器官 理想、持久、 安全、综合达标保护靶器官早期、联合、安 全、良好降压