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1、麻醉在放射操作中的应用放射操作 1.诊断放射影像学 2.介入放射学 3.TIPS-经颈静脉肝内门体分流术 4.介入神经放射学（INR）特点： 用于诊断研究 数据获得过程需要8-10分钟 任何体动都可能降低图像的分辨率 整个操作过程就可能需要重复诊断放射影像学施行麻醉目的： 提供制动、安全和舒适 保证最好的图像诊断效果施行麻醉对象： 小儿 幽闭恐惧症的成人 重症或不能合作的患者诊断放射影像学麻醉需要考虑的因素 难以接近患者 磁场干扰监护设备 强磁场发射体的危害 检查时间延长 与手术室或麻醉后监护病房的距离 患者的年龄和体型 静脉通道的好坏及可用的麻醉设备（麻醉机，呼 吸机）如何诊断影像学麻醉方法
2、 口服或直肠灌注水合氯醛 静脉或口服戊巴比妥 静脉输注丙泊酚，保留自主呼吸（使用鼻导管 或喉罩） 气管插管或喉罩下行全身麻醉诊断放射影像学静脉输注丙泊酚适用人群：3岁以上、有静脉通道的小儿比较适用 诱导剂量：2-3mg/kg 维持剂量：约75ug/(kg.min)-100ug/(kg.min) 通过这种方法达到“深镇静”状态，实际上已经属 于全凭静脉麻醉，需要严密监护，如脉搏氧饱和度 ，二氧化碳趋势图以及无创血压。诊断放射影像学镇静相关并发症的危险因素 镇静/麻醉深度 医师的培训和技能 使用的药物 使用的监护设备诊断放射影像学注意的问题1.摆放患者的体位 -确保呼吸道通畅 2.观察呼吸模式是否
3、正常-确保无呼吸道梗阻诊断放射影像学成人镇静麻醉较小儿更具有挑战 严重幽闭恐惧症的成人患者-需要抗焦虑以 及全身麻醉； 肥胖患者操作过程中发生气道道梗阻的可能 性更大； 除非患者因疼痛而不能平卧，很少在检查过程 中应用阿片类药物 急性腰椎综合征的患者必须仔细评估和摆放体 位，一般给予镇痛和镇静诊断放射影像学 血管造影/栓塞术 外周静脉置管 输尿管支架 创伤介入治疗介入放射学特点 操作疼痛刺激更强 要求患者仰卧制动麻醉的选择-镇静/镇痛/全身麻醉优先选择能够使患者意识丧失、无体动并且恢复 迅速的麻醉方法介入放射学 操作针对严重肝脏疾病引起门静脉压力增高的 患者，患者具有反复发作的静脉曲张破裂出血
4、 、顽固性腹水和肝衰竭等 通过静脉系统进入肝脏，经右侧颈内静脉置管 ，通过右心房到达右肝静脉。TIPS-经颈静脉肝内门体分流术麻醉需要考虑的因素 因为导管和导丝经过心脏，TIPS过程中可能出 现心律失常 通过门静脉时要控制呼吸 胃肠道急性出血时的气道管理 肝包膜撕裂导致腹腔内出血可能 疾病的严重程度以及腹水量的多少TIPS-经颈静脉肝内门体分流术主要操作 血管内动静脉畸形栓塞疗法 静脉血管瘤硬化疗法 闭塞性脑血管栓塞溶栓术 动脉瘤栓塞术 颈动脉支架成形术 脊椎成形术-治疗背部疼痛或椎体骨折 三叉神经切断术或注射甘油介入神经放射学INR并发症 造影剂反应 颗粒栓塞 动脉瘤破裂 生理血管闭塞介入神
5、经放射学施行麻醉的目的 维持血流动力学稳定 避免脑灌注压降低 防止颅内压增高 控制性降压或升压，术中控制呼吸等更好研究 和操作介入神经放射学紧急手术的指征 急性蛛网膜下腔出血需行脑室引流以降低颅内 压 戊巴比妥诱导性昏迷以实施脑保护 癫痫持续状态的处理 控制颅内高压 急诊颅骨切除术介入神经放射学应用气管插管全身麻醉的指征 需要制动来提供更好的影像 仰卧位下气道控制 便于控制性降压和升压 便于控制增高的颅内压介入神经放射学动静脉畸形AVM 是脑动脉与静脉的直接交通而其间无毛细血管 床。 AVM是一个高流量、低阻力的系统，周围脑区可 能因血流向AVM区分流（窃血）而出现低灌注。 AVM最常见的表现
6、是蛛网膜下腔出血、癫痫、头 痛及少见的因窃血而产生的进行性神经功能缺 陷。血管内动静脉畸形栓塞疗法麻醉的评估患者术前情况可能良好，也可能极不稳定 多数存在有效循环血量不足-连续监测平均动 脉压、CVP及尿量，以指导维持循环稳定 对于ICP高的患者即使严重脱水也并不一定表现 出血压和心率的改变，但HCT明显增高-术前 应查血电解质、Hb及HCT 切忌用葡萄糖，因为可以通过血脑屏障，增加 颅内压介入神经放射学a.栓塞疗法：通常在手术切除前进行，以减少流向 AVM的血流，还可减少术中出血和术后再灌注充血 。 b.麻醉方法的选择：可以在全麻下或镇静并麻醉监 测下施行。后者的优点是可对神经系统进行连续
7、评估 c.注意事项：1. 造影剂的不良作用过敏、渗透负荷可导致充血性心 衰2. 血管穿孔突然而快速失血需立即开颅3. 神经病学的改变血管内动静脉畸形栓塞疗法d.麻醉关注点-严密控制血压 低血压导致低灌注区缺血 高血压加剧“灌注压突破”，机制不清， 可能是由于AVM附近或边缘供血区突然失去了 AVM的血流供应而突然导致脑充血和出血使用巴比妥类药物低温适当降低血压血管内动静脉畸形栓塞疗法患者术前评估 术前常规评估的所有项目，注意有无生理紊乱，包 括神经学分级 颅内动脉瘤手术风险分级 分级 特征 无症状或轻微头痛，轻度颈强直 中度至重度头痛，颈强直，除颅神经麻痹无其他神经功能缺 陷 嗜睡，意识模糊或
8、轻度局灶性功能缺陷 昏睡，中度到重度偏瘫，可能有早期去大脑强直，自主神经 功 能紊乱 深度昏迷，去大脑强直，濒死状态动脉瘤栓塞术患者术前评估 术前常规评估的所有项目，注意有无生理紊乱，包 括神经学分级 颅内动脉瘤手术风险分级 分级 特征 无症状或轻微头痛，轻度 中度至重度头痛，颈强直，除颅神经麻痹无其他神经功能缺 陷 嗜睡，意识模糊或轻度局灶性功能缺陷 昏睡，中度到重度偏瘫，可能有早期去大脑强直，自主神经 功 能紊乱 深度昏迷，去大脑强直，濒死状态动脉瘤栓塞术患者术前评估 是否存在血管痉挛（脑积水程度） ICP增高 目前药物治疗如钙离子阻滞药尼莫地平有导致术 中血压降低的倾向 心电图改变，包括
9、心律失常、ST段改变、QT间期 和T波改变，可能与自发性心内膜下损害有关动脉瘤栓塞术麻醉中的注意事项a.避免高血压：血压高可能增加动脉瘤钳闭前破裂 的风险可给予尼卡地平、芬太尼、受体阻滞药、利多卡 因、增加丙泊酚的剂量可减轻进入手术室、置喉 镜和插管等不良刺激造成的血压反应 b.避免低血压：维持脑部血流的自身调节功能，维 持脑灌注边缘区足够的灌注压。动脉瘤栓塞术麻醉中的注意事项c.脑松弛：便于手术操作。ICP迅速降低可能影响透 壁压并增加动脉瘤破裂的风险 d.提高血压：临时夹闭动脉瘤时需提高血压以改善 钳闭动脉供血区域的侧支血流。去氧肾上腺素。 关键是仅在钳闭动脉之后才能提高血压动脉瘤栓塞术麻
10、醉中的注意事项e.失血：术中动脉瘤破裂可发生大量快速的出血。一大口径的静脉通路确切的估计失血量指导容量治疗控制性低压停止输注腺苷偶尔用手压迫颈部同侧颈动脉 可能在较大且难以控制的早期破裂的风险情况下有 用动脉瘤栓塞术麻醉中的注意事项f.低温：轻度低温34在脑缺血期间作为一个脑保 护策略。但最近的研究显示低温对SAH后进行动脉 瘤手术的低水平神经功能损伤的患者其神经功能 的保护不明显。且很能增加心脏病和感染的发生 率. g.术后血管痉挛：动脉瘤永久闭塞后。适度的增加 血压，并增加输液量以达到液体轻度正平衡。 h.迅速苏醒：情况允许，患者应该迅速苏醒以利于 术后进行及时的神经功能检查来确定夹闭的位置 没有累及其主血管。动脉瘤栓塞术放射操作中的麻醉 无创或刺激强度小-静脉镇静 疼痛相对较重的操作-辅以镇痛药和/或局部 麻醉药 操作时间长而且因为体动而增加危险的操作- -全身麻醉总结 麻醉前用药应遵循小量用药原则，不推荐麻醉 性镇痛药 没有“最好的”麻醉药 麻醉医生必须考虑患者个体差异，选择那些快 速调控血流动力学以及快速苏醒药物和麻醉方 法，而不是千篇一律的按照所谓的常规来处理总结
