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1、 病情介绍姓名: 许文治 男 95岁v病例特点： 反复关节肿痛14余年，再发20多天入院v患者20天前进食肥厚厚腻后，左趾第一跖指关节肿痛明显，分别在我科及风湿免疫科就诊，间断静滴地塞米松5mg、参芎葡萄糖注射液100ml治疗，并口服碳酸氢钠0.5g tid治疗，症状改善，但不能完全缓解，遂来我科住院治疗。既往：有冠心病史多年，否认高血压、冠心病、糖尿病史，有阑尾炎手术史，否认外伤、输血史，有“银杏达莫、头孢呋辛钠、青霉素”过敏史。发病以来，精神饮食睡眠可，大小便尚正常，体力体重无明显改变。查体：T 36，Bp 116/50mmHg, P 68次/分，R19次/分，神清，查体合作，颜面无浮肿，
2、颈软，桶状胸，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性罗音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，左趾第一跖指关节红肿，皮温高，压痛（+），活动轻度受限。门诊资料：暂缺诊 断：1、痛风性关节炎2、冠心病诊断依据：左趾第一跖指关节红肿，皮温高，压痛（+），活动轻度受限。鉴别诊断：右足部骨髓炎，多有病变部位疼痛、红肿、伴发 热，影像学病变。诊疗计划： 1、1、完善检查（血常规、生化、心电图、双肾B超）；2、治疗以抗炎止痛，改善微循环，局部微波对症治疗；3、根据病情变化调整；痛风痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升 高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病 变，所引起的一组临床综合征，其主要临床 表
3、现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。病因与发病机制原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血 压。血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗 关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及 高嘌呤食物等多种原因1、高尿酸血症痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代 谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他 嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解 而来。体内尿酸的来源：外源性：食物中的核甘酸的分解内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生2、痛风仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只 有1020高尿酸血症者发生痛风。痛风的急 性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引 起的急性炎症反应和痛风石疾病。痛风
4、的临床表现痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右 ；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女； 约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关 节炎中，痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段1.无症状期2.急性期3.间歇期4.慢性期一、无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年 至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与 血尿酸水平和持续时间相关血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF局部血管扩张，渗透性增高，白细
5、胞聚集急性关节炎二、急性关节炎期关节炎特点：第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到 高峰；多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟 ，膝，腕，指和肘关节；多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关 节可伴有关节腔积液；主要表现为关节的红、肿、热、痛；可有全身症状；持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。三、 间歇期两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁四、慢性期慢性关节炎。 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5 年者少见，多见于耳廓、手、足、肘
6、、膝等。 肾脏病变 痛风性肾病 尿酸性肾石病1. 血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、FBS ，尿常规， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液检 查，痛风石活检；2. 关节X线检查；ECG；3.泌尿系统超声。实验室及其他检查1977年美国风湿病协会的拟诊标准。 1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。 2）急性关节炎局限于单个关节。 3）整个关节呈暗红色。 4）第一脚趾跖关节肿痛。 5）单侧跗关节炎急性发作。 6）有痛风石。 7）高尿酸血症.男7mg(416umol),女6mg(356umol); 8）非对称性关节肿痛。 9）发作可自行终止。n凡具备该标准三条以上，并可排除继发
7、性痛风者，即 可确诊。诊断要点在临床中常以下列三项作为诊断依据 ： （1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无 症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。 （2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶 。 （3）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎痛风应该与那些疾病鉴别?治疗要点1、一般治疗 2、无症状期的治疗 3、急性关节炎期治疗 4、间歇期和慢性期的治疗 5、其他方法1、 一般治疗控制体重，避免肥胖 饮食：低嘌呤饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运
8、动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压， 冠心病和糖尿病等食物中嘌呤含量嘌呤含量 食物名称 （mg/100g）150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类75-150 肝 肾 鹅 鸽75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类2、无症状期的治疗目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家 族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素 卧床休息 药物：秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一 次，或1mg，每2小时一次，直至出
9、现副作用或 剂量达到6mg为止。 解热镇痛药： 糖皮质激素： 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理 疗。3、急性关节炎期治疗用法：1.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者， 得宝松、利美达松。 2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松 ，氟美松，甲强龙。 3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量 0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或 改用其他疗法。 4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。糖皮质激素4、间歇期和慢性期的治疗 目标：预防急性痛风性关节炎发作保护肾脏消除痛风石方法：抑制尿酸生成加速尿酸排泄。别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生 成，还能增强促尿酸排
10、泄药的疗效，两药可 同时用。 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l -O.2g/d。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损 坏。 肾功能不全者剂量减半。抑制尿酸生成的药物促尿酸排泄的药物机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。丙磺舒：0.25，12次/d，直至1.02.0g/d。痛风利仙：50mg/d，可加到100mg/d。苯磺唑酮：较少应用。副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。1、休息与体位 急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛和功能障碍外，病人常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压。待关节痛缓解72
11、h后，方可恢复活动。2、 局部护理 手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可用甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时，可能导致局护理措施部皮肤溃疡发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。 3、饮食护理 （1）控制总热量 （2）限制高嘌呤食物 （3）增加碱性食物的摄入 （4）多饮水 （5）禁酒护理措施4、病情观察（1）观察病人的疼痛情况；（2）了解发病时有无诱发因素；（3）观察有无痛风石的体征；（4）定期观测有无血、尿尿酸水平。 护理措施5、心里护理 向病人宣讲痛风的有关知识讲解饮食与疾病的关系，并给予精神生的安慰与鼓励。6、用药护理 (1)秋水仙碱 (2)排尿酸药物 (3)别嘌醇7、健康指导 （1）知识宣教 （2）饮食指导 （3）适度运动与关节保护 （4）自我观察病情护理措施
