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1、传染病的护理 肝炎病人的护理临床护理教研室主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断与合作性问题3护理措施4 学习重点 是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径 用药护理、饮食护理及健康指导 学习难点 肝炎病人的实验室检查结果及临床意义学习重点与难点 病毒性肝炎（简称肝炎）是由多 种肝炎病毒引起的以肝脏损害为 主的一组全身性传染病。 定义 目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型 、丙型、丁型和戊型。 甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙 型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。 分型肝炎类型病原 体病毒结构与特点病毒敏感性甲型肝炎甲型 肝炎 病毒 （HAV ）为小RNA病毒，感染后在肝细胞 内复制，随胆汁经肠道排出对外界抵抗力
2、较强，耐酸碱 、耐低温，在贝壳类动物、 污水、淡水、海水、泥土中 能存活数月，但对热和紫外 线敏感，煮沸5min、紫外线 照射1小时可灭活。 乙型肝炎乙型 肝炎 病毒 （HBV ） 为嗜肝DNA病毒，在肝细胞内合 成后释放入血，还可存在于唾 液、精液、阴道分泌物等各种 体液中 完整的HBV病毒分包膜和核心两 部分，包膜含乙肝表面抗原（ HBsAg)，核心部分含核心抗原 (HBcAg ）和e抗原（HBeAg )， 是病毒复制的主体，具有传染 性 HBV抵抗力很强，对热、低 温、干燥、紫外线及一般浓 度的消毒剂均能耐受，但煮 沸10min、高压蒸汽消毒、 戊二醛、过氧乙酸等可使之 灭活。 丙型 肝
3、炎丙型肝炎 病毒（ HCV）属黄病毒科，为RNA病毒，易发 生变异，不易被机体清除 对有机溶剂敏感，煮沸5min 、氯仿（10%20%）、甲醛 （1：1000）6h、高压蒸汽 和紫外线等可使之灭活。 丁型 肝炎丁型肝炎 病毒（ HDV）为一种缺陷的RNA病毒，位于细 胞核内，以HBsAg作为病毒外壳 ，与HBV共存时才能繁殖生殖戊型 肝炎戊型肝炎 病毒（ HEV）为无包膜RNA病毒，感染后在肝 细胞内复制，经胆道随粪便排 出，发病早期可在感染者的粪 便和血液中存在碱性环境下较稳定，对热、 氯仿敏感。 肝炎 类型病原体病毒结构与特点病毒敏感性病原体 乙型肝炎病毒 乙肝病毒一般不传染给动物，在体外
4、细胞中尚不能培养 HBV。黑猩猩和长臂猿等高等灵长类动物是人类HBV的动 物模型。但由于这些动物价昂量少，不是理想的动物模 型。 美洲旱獭、美洲黄鼠和鸭可感染与人类HBV类似的病毒 ，这些病毒均属嗜肝DNA病毒科，此类动物常作为间接 乙肝动物模型。 另外，采用转基因鼠作为慢性HBV携带者的动物模型， 可以测定乙肝DNA疫苗的免疫效力。但由于转基因鼠与 HBV自然感染情况不同，故有一定的局限性。HBs抗原RNA 抗原丁型肝炎病毒 ()缺陷病毒复制需要HBV等嗜肝DNA 病毒为其提供外壳，并协助其 组装、成熟分泌和释放 流行特征 地 区 分 布图238流行病学甲型和戊型肝炎传播途径污染的水生贝类共
5、用污染的玩具饮用污染的水1经受污染的食品传播 主要是水产品类，如蛤类、毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。 u贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的 HAV浓缩515倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期 生存。食用时用开水冲烫不能杀死HAV，而生吃更 易发生感染。 u上海两起甲肝大流行:第一次在1983年，发病2万多 人；第二次是1988年，病例数高达31万，死亡47人 2. 由炊事员或食品制作者作为传染源 经食物传播经食物传播 经水传播 经水传播是发展中国家或卫生条件差的地区甲肝呈地方性流行 的重要原因 这种传播多发于雨季或暴雨后，粪便冲刷造成饮用水污染，多 为井水或水库等水体，也有因自来水污染而引起
6、甲肝流行的报道 日常生活接触传播 日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食品、玩具、 床上用品、衣物等，直接或间接经口传入。 在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位，如工厂、 学校、托儿机构和家庭中，日常生活接触传播是HAV感染的 主要途径，特别是在农村，当粪便管理不当时更易通过此种 途径传播。 经日常生活接触传播的特点是感染多为散发，如果防治不及 时，也可引起局部流行。由于存在大量无症状感染者，此类 传播往往不易查到传染源。乙型、丙型和丁型肝炎传播途径母婴传播（分娩 ）我国HBsAg携带者中至少 有40%来源于母婴传播。垂直传播发生的过程(产前)垂直传播发生的过程(产后) 产前或宫内传
7、播，即HBV在孕期通过胎盘进入胎儿体内，约 占整个母婴传播的5%； 产程传播，即在分娩过程中母 血或阴道分泌物渗入胎儿体内 ，约占90%； 产后传播，即产后母亲在护理 婴儿的过程中发生传播。 我国母婴传播是HBV传播的主要途径之一，经此传播的婴儿 至少可携带HBV10年以上。项目内容传染源甲型和戊型肝炎的传染源为急性期病人和亚临床感染者 乙型、丙型和丁型肝炎的传染源为急慢性病人、亚临床感染者和病 毒携带者 传播途径甲型和戊型肝炎的传播途径为粪-口传播 乙型、丙型和丁型肝炎的传播途径为血液传播、体液传播和母婴传 播 易感人群人群普遍易感 流行季节甲型肝炎以秋冬季为发病高峰，戊型肝炎多发生于雨季，
8、其他型肝 炎无明显的季节性 流行地区甲型肝炎无明显地区分布；我国是乙型肝炎的高发区，一般人群无 症状携带者占10%15%；丁型肝炎以南美洲、中东为高发区， 我国以西南地区感染率最高；戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲流行病学 甲型和戊型肝炎预后好，一般不会发展成慢性肝 炎。 乙型、丙型和丁型肝炎可发展为慢性肝炎、肝硬 化，甚至肝癌，也可以成为慢性病原携带者，预 后较差。 预后 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 5年病死率14-20%青少年和成人期 5-10%25-30% 婴幼儿期急性急性 HBVHBV感染感染慢性乙肝慢性乙肝 12-25%5年肝硬化肝硬化肝癌肝癌6-15%5年失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 5
9、年病死率70-80%乙型肝炎自然史乙型肝炎自然史护理评估2健康史心理-社会状况身体状况辅助检查治疗要点 询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原 携带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、 剃须刀等物品。 近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类 ）、周围环境的卫生情况和居住条件等。 近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有 创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺 伤、不安全性接触、文身、文眉等。 是否使用过对肝脏有损害的药物。 有无嗜酒史。 是否接种过疫苗。 健康史 临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大 、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。 临床表现类型症状体征急性 肝 炎 急性黄疸 型肝炎黄疸
10、前期：表现为病毒血症和消化系统症 状，本期末出现尿黄。 黄疸期：尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤 黄染，部分病人伴有肝内阻塞性黄疸的表 现。 恢复期：症状逐渐消失，黄疸逐渐减退， 肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。可见黄疸、肝大、质 地软、轻度压痛和 叩击痛，部分病人 有轻度脾大急性无黄 疸型肝 炎较黄疸型肝炎多见，症状较轻，主要表现为 消化道症状慢性 肝 炎病程超过 半年者 反复出现疲乏、厌食、恶心、肝区不适等症 状，晚期有代偿期肝硬化和肝外器官损害 的表现可见肝病面容、肝大 、质地中等，伴有 蜘蛛痣、肝掌、毛 细血管扩张和进行 性脾大重 型 肝 炎急性重 型肝炎起病急，初期表现似急性黄疸型肝炎，1
11、0日内病情迅速进展 ，出现肝衰竭，主要表现为黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小 、肝臭、出血倾向、腹水、中毒性鼓肠、肝性脑病和肝肾综 合征可见肝脏 缩小、肝 臭、腹水 等亚急性 重型肝 炎发病10日后出现上述表现，易转化为肝硬化，出现肝肾综合 征提示预后不良慢性重 型肝炎同时具有慢性肝病和重型肝炎的表现淤胆型肝炎临床表现类似急性黄疸型肝炎，其黄疸具有“三分离”特征 （黄疸深、消化道症状轻、ALT升高和PTA下降不明显）和“ 梗阻性”特征（黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒、粪便颜 色变浅、ALP和-GT及胆固醇升高、尿胆红素增加、尿胆原 明显减少或消失）肝炎后肝硬化表现为肝功能异常及门静脉高压征类型症状
12、体征尿 黄 、眼 黄 、皮 肤 黄 染黄 疸尿 黄腹水 评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度。 有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑 情绪。 有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤 怒情绪。 有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落 、悲观。 病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐 惧和绝望。 了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人所能 得到的社区保健资源和服务如何。心理-社会状况 血清酶检测 谷丙转氨酶（ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性 黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高； 重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅
13、速下 降，呈胆-酶分离。 肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ ALP）、谷氨酰转肽酶（-GT）也升高。 血清蛋白检测 慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和 A/G比值下降。辅助检查肝功能检查ALT 胞浆内； AST 线粒体内白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标血清和尿胆红素检测 黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高，尿胆原 和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素 升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。 凝血酶原活动度（PTA）检查 PTA与肝损程度成反比，重型肝炎PTA常15岁人群， 青壮年无差异1535岁 孕产妇性别无男高女略高无无家庭聚 集性存在明显存在无存在预 防 策 略 与 措 施原则切断传播途径免疫预防为主 防治兼顾切断传播途径通过防制乙肝切断传播途径主动免 疫甲肝疫苗乙肝疫苗无乙肝疫苗无被动免 疫人免疫球蛋白HBIG无无无比较项 目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝
