妊娠合并糖尿病

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1、妊娠合并糖尿病妇产科王正希妊娠合并糖尿病n概述糖尿病是一种较常见的内分泌代谢障碍性疾病 。特点是绝对或相对胰岛素分泌不足引起的以 糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质代谢障碍 ，水电解质丢失，以及急慢性并发症等一系列 临床表现。n分类妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠和妊娠期 糖尿病（）。根据病情程度分为隐性糖 尿病（即糖耐量异常）和显性糖尿病。妊娠合并糖尿病n妊娠对糖尿病的影响一、妊娠期糖代谢的特点：、空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖较 非孕期低，孕早期约减少。原因 孕妇自身需要及胎儿生长需要。孕 期肾血流量及肾小球滤过率增加致尿中 排糖量增加。空腹时孕妇胰岛素清除 葡萄糖的能力较非孕期强。妊娠合并糖

2、尿病、妊娠期糖负荷反应：孕期胰岛素拮抗因子 影响使进食后血糖峰值高于非孕期并延迟到达 胰岛素拮抗因子随孕周而增加,为维持正常代 谢胰岛素分泌日渐增加,胰岛分泌受限的孕妇至 孕晚期难以维持生理代谢,出现GDM。二、正常妊娠的拮抗胰岛素因素：由强到弱依 次为、可的松 妊娠分泌增加，能明显降低胰岛 素的效应，导致内源性葡萄糖产生，糖源储备 增加及利用减少。妊娠合并糖尿病、 随孕周增加，足月达高峰，通过 抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用。、雌、孕激素 孕激素有外周对抗胰岛素的 作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降 。雌激素有糖源异生作用，其抗胰岛素作用弱 。、胎盘胰岛素酶 可降解胰岛素，使其灭活

3、 。妊娠合并糖尿病三、脂肪代谢 正常妊娠时,尤其是长期饥饿后 ,脂肪分解代谢加速,血中游离脂肪酸升高并产 生酮体（HPL有较强促进脂肪分解及酮体形成 的作用）。孕中期起,脂肪储量增加而利用减少 ,另外正常妊娠期吸收胆固醇的有效速度增加, 可致高脂血症。 四、妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使隐性糖尿 病显性化,使既往无糖尿病的孕妇发生GDM,使 原有糖尿病的患者病情加重。妊娠合并糖尿病n糖尿病对妊娠的影响:一、对孕妇的影响 1. 自然流产 发生率15%-30%.多发生在孕早期, 因血糖过高使胎儿发育受累引起,常见于漏诊的糖 尿病或病情严重血糖未控制正常的显性糖尿病患 者。 2. 妊娠高血压综合症 发

4、生率为正常孕妇的 35 倍, 其发生率与糖尿病分级有关,合并血管病变时 易发妊高症,伴发肾血管病变时其发生率达50%以 上。由于糖尿病可致广泛的血管病变,使小血管内 皮细胞增厚及管腔变窄,组织供血不足,因此糖尿病 孕妇一旦并发妊高症,其母儿预后较差。妊娠合并糖尿病3.感染 糖尿病患者抵抗力低易感染,常见有细 菌或真菌感染,有时二者并发。最常见为泌尿系 感染，多为无症状菌尿症，文献报道其发病率 7%18.2%，若不治疗，部分将发展为肾盂肾 炎，甚至引起早产、感染性休克及酮症酸中毒 。4.羊水过多 发生率13%36%。其发生与胎儿 畸形无关，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致 胎儿排尿增多有关。妊娠合

5、并糖尿病5.手术产及产伤 糖尿病孕妇巨大儿发生率增加 ，且糖尿病患者常伴宫缩乏力，两者均致剖宫 产率增加。巨大儿肩难产增多，并导致一系列 产伤。另外宫缩乏力，产程延长，产后出血发 生率升高。6.酮症酸中毒 是糖尿病的一种严重并发症， 当代谢紊乱发展到脂肪分解加速，血清酮体积 聚超过正常水平时称酮血症，简称酮症，当酮 酸积聚而发生酮症酸中毒。妊娠期胰岛素相对 或绝对不足使体内血糖不能被利用，体内脂解 增加，酮体产生增多，因此，糖尿病孕妇更易 并发酮症酸中毒。妊娠合并糖尿病附：酮症酸中毒对孕妇的影响：脱水导 致低血容量、酸中毒及电解紊乱。严重 时可诱导昏迷甚至死亡。早孕期酮症酸 中毒具有致畸作用。

6、中晚期可致胎儿缺 氧甚至胎死宫內。酸中毒还可危害胎儿 神经系统的发育。妊娠合并糖尿病二、对胎儿的影响1.巨大胎儿 发生率达25%42%，常见于显性 糖尿病无血管改变以及妊娠期糖尿病者，糖尿 病合并肥胖者巨大胎儿发生率明显增多。糖尿 病并发肾赃及视网膜血管病变者很少有巨大儿 发生。巨大儿与孕晚期血糖水平呈正相关，研 究表明尽早控制孕期血糖，即妊娠3236周前 将血糖控制在正常范围，可使巨大儿发生率降 至正常范围。妊娠合并糖尿病2. 胎儿生长受限（FGR） 发生率21%， 常见于严重糖尿病伴有血管病变时，如 肾脏、视网膜血管病变。妊娠期糖尿病 孕妇FGR极少发生。3. 早产 发生率10%25%。早

7、产原因 有羊水过多、妊娠高血压疾病、胎儿窘 迫或其他严重并发症需提前终止妊娠。妊娠合并糖尿病4.胎儿畸形 显性糖尿病妊娠畸形发生率达到 %12.9%。胎儿严重畸形约为正常妊娠的 78倍，常为多发畸形，常见有心血管系统 ：大血管错位，室间隔、房间隔缺损和单心室 等；中枢神经系统：无脑儿.脑积水.脑脊膜 膨出；消化系统：肛门及直肠闭锁.及肾发育 不全.多囊肾；肺发育不全；内脏逆位及骨 骼畸形。报道妊娠9周（受孕7周）胎儿畸形已 形成，胚胎早期是胚胎发育的关键，高血糖及 酮体可致严重结构畸形发生。胚胎晚期及胎儿 发育早期血糖升高仅伴有轻度先天畸形。妊娠合并糖尿病5.胎儿宫内窘迫 高血糖本身可降低胎盘

8、 对胎儿血氧供给，并且胎儿高血糖及高 胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎 儿宫内缺氧。孕妇并发酮症酸中毒时胎 儿宫内缺氧更严重，其胎儿死亡率达 30%90%。妊娠合并糖尿病三、对新生儿的影响 1.新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高：高血糖 刺激胎儿胰岛素增加，形成高胰岛素血症，具 有拮抗糖皮质激素促进肺泡型细胞表面活性 物质合成及释放的作用,使胎儿肺泡表面活性物 质产生及分泌减少,胎儿肺成熟延迟。2.新生儿低血糖：新生儿离开母体高血糖环境 后,其高胰岛素血症仍存在,若不及时补充糖及 易发生低血糖,严重时可危及生命.新生儿还易 并发低钙.低镁血症。妊娠合并糖尿病3.新生儿高胆红素血症：新生儿高胰岛

9、素血症促进胎儿代谢增加，机体耗氧量 加大，致胎儿缺氧.酸中毒，慢性缺氧可 诱导红细胞生成素产生增加，导致新生 儿红细胞增多症，出生后引起新生儿黄 疸。妊娠合并糖尿病n远期并发症：1.孕妇将来患糖尿病机会增加,大约50% 以上最终成为糖尿病患者。再次妊娠 GDM的发生率高达33%56%。2.子代肥胖症机会增加，糖尿病发病增 多。有研究表明，母乳喂养可推迟儿童 糖尿病的发生。妊娠合并糖尿病n室验室检查.诊断和分级糖尿病合并妊娠，妊前已确诊。但妊娠期糖尿 病孕妇通常无明显自觉症状，空腹血糖可能正 常，因此，常规空腹血糖检查易漏诊并延误治 疗。但对所有孕妇常规糖耐量试验，将给大多 数孕妇造成不必要的痛

10、苦和经济负担。1990年 国际妊娠期糖尿病会议建议所有非糖尿病孕妇 应做50克葡萄糖筛查，异常者再行OGTT，以 便及早诊断出GDM患者。妊娠合并糖尿病一、糖筛查试验糖尿病高危因素：糖尿病家族史，反复孕期 尿糖阳性，年龄30岁，肥胖，反复念球菌阴 道炎，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产、 死胎、死产史及足月新生儿RDS分娩史，胎儿 畸形史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多等。研究表明仅对高危人群进行糖筛查，GDM漏 诊率达37%50%。目前主张对所有孕妇进行 50克糖筛查。妊娠合并糖尿病1.糖筛查试验时间：妊娠2428周，此期间胎 盘分泌的各种抗胰岛素的物质快速升高，孕 3234周时达高峰，此阶段筛

11、查异常能及时做 出GDM诊断，有利于临床处理。如果此阶段筛 查正常，又有高危因素存在，应在3234周复 查。注意：对具有多饮、多食、多尿者以及早孕期 尿糖阳性者，应在首次孕检时进行糖筛查，以 便早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。妊娠合并糖尿病2.糖筛查方法：葡萄糖50g 水200ml,一次服下 （分钟内），1小时测静脉血糖7.8mmol/L为异常，进一步做OGTT，敏感度为 %,漏诊率10%。50g糖筛血糖11.2mmol/L患GDM的可能性极 大，应查空腹血糖,正常时再做OGTT,空腹血糖异常者不再做OGTT,避免给糖尿病孕 妇增加一次糖负荷。 妊娠合并糖尿病3.糖耐量试验：糖筛查异常但血糖11

12、.2 mmol/L或糖筛查异常但空腹血糖正常者，应尽 早做OGTT，以便及早确诊GDM。方法：前三天正常饮食，每日碳水化合物在 150200克以上，禁食814小时后查空腹血糖 ，然后服葡萄糖75g+400ml水，5分钟内服完 ，1、2、3小时分别抽静脉血测血糖。妊娠合并糖尿病诊断标准：空 腹 5.6mmol/L 1小时 10.3mmol/L 2小时 8.6mmol/L3小时 6.7mmol/L其中有2项或2项以上达到或超过正常值, 可诊断为妊娠期糖尿病，仅1项高于正常 值，诊断为糖耐量异常。妊娠合并糖尿病4.妊娠合并糖尿病分级：A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，

13、病程10年。C级：发病年龄在1019岁或病程达1019 年。D级：10岁以前发病，或病程20年，或合 并单纯视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。H级：冠状动脉粥样硬化性心赃病。T级：有肾移植史。 妊娠合并糖尿病n处理一、妊娠前咨询：1. 显性糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检 查(如心电图.血压.眼底.肾功能),并进行糖尿病 分级,D.F.R.H级不宜妊娠,一但妊娠,对母儿危害 均较大,应尽早终止妊娠。2. 器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在 积极治疗，密切监护下继续妊娠。妊娠合并糖尿病3.从孕前开始,在内科医师协助下严格控 制血糖值,确保受孕前、妊娠期及分

14、娩期 血糖在正常范围内。4.降糖药D860、优降糖、降糖灵均能通 过胎盘，致胎儿低血糖，有报道降糖药 可能致畸，双胍类药可致胎儿酸中毒。 妊娠期不宜使用口服降糖药，应在怀孕 前停药，改用胰岛素控制血糖。妊娠合并糖尿病二、妊娠期治疗1.饮食：控制饮食十分重要，一部分GDM孕 妇仅需饮食控制即能维持血糖在正常范围。孕 妇除自身需要能量外还需满足胎儿宫内发育， 所以糖尿病孕妇每日热量摄入不宜限制过严， 最理想的饮食为既不引起饥饿性酮体产生，又 能限制碳水化合物摄入，以致不造成餐后高血 糖。饮食摄入量随孕期不断增加，孕早期与孕 前相同，中晚期每日增多300KCal，一般在 18002400KCal/d

15、。妊娠合并糖尿病热卡计算：早孕期: 2530KCal/Kg/日中晚孕期: 30KCal/Kg/日其中碳水化合物占40%50%,蛋白质占 20%30%,脂肪占30%40%。控制餐后 血糖值在8mmol/L以下。此外每日补钙剂 11.2g、叶酸 5mg、铁剂15mg。妊娠合并糖尿病饮食控制35天后测24小时血糖（血糖 轮廓试验）即点三餐前半小时及三 餐后半小时血糖和酮体。如果空腹血糖 或点血糖5.6 mmol/L,或餐后血糖 6.7mmol/L,应及时加用胰岛素。如果酮 体阳性，或者虽然血糖接近正常，但羊 水测定胎儿高胰岛素血症存在，应及时 加用胰岛素。妊娠合并糖尿病2.胰岛素治疗：饮食不能控制的

16、糖尿病1）种类：胰岛素；低精蛋白胰岛素 ；精蛋白辛胰岛素。注意：急需控制血糖，纠正代谢紊乱及 酮症酸中毒时用胰岛素，皮下注射，30 分钟后开始降血糖持续57小时。病情 稳定后用后两种胰岛素，皮下注射，1.5 2小时后开始降血糖持续1218小时。妊娠合并糖尿病2)胰岛素用量：个体差异很大，从小剂 量开始，根据病情、孕周及血糖调整， 控制血糖在正常水平。早孕期需减量， 孕3233周胰岛素用量高峰，部分患者 孕晚期用量减少，产后用量明显下降。 根据产后血糖值调整用量，多在产后1 2周恢复至孕前水平。妊娠合并糖尿病3.酮症酸中毒的处理：1）监测血气、血糖、电解质，给予相应处理 。2）小剂量胰岛素：0.1u/kg.h静滴，每隔 小时监测血糖，血糖13.9mmol/L,应将胰 岛素加入生理盐水静滴，血糖13.9mmol/L后胰岛素加入5%葡萄糖盐水中