循环系统疾病及护理

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1、小儿循环系统疾病及护理小儿循环系统疾病及护理苏州科技城医院 李永富目录正常心血管生理解剖 儿童心血管疾病检查方法 先天性心脏病总论 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 完全性大动脉转位 常见先天性心脏病鉴别诊断正常心血管生理解剖心脏结构心脏结构心脏结构心脏是一个复杂的中空器官小儿常发心脏病：先天性心 脏病（congenital heart disease, CHD）成人常发心脏病：粥样硬化 性心脏病（athero- sclerotic heart disease ）心脏胚胎发育心脏胚胎发育I. 早期血管形成II. 早期心脏形成胚胎22天形成原始心管2224天形成原始

2、心襻形成心室静脉窦的演变. 心脏分隔，瓣膜、动脉系 统和体静脉系统形成房室管、心房、及心室的分隔室间隔膜部的形成 及室间隔的封闭u第2周原始心脏形成u第4周心脏起循环作 用u第8周四腔心脏形成正常血液循环途径正常血液循环途径胎儿血液循环途径胎儿血液循环途径胎儿血液循环途径胎儿血液循环途径通过动脉导管通过卵圆孔血氧含量较高血氧含量较低通过静脉导管下腔静脉右心房右心室左心房左心室升主动脉心脑及上半身肺动脉降主动脉下半身上半身静脉血上腔静脉脐静脉动脉血门静脉静脉血母体下半身静脉血肺循环( (二二) )胎儿新生儿循环转换胎儿新生儿循环转换进行胎儿时期的营养和气体代谢：脐血管和胎盘来完成进行胎儿时期的营

3、养和气体代谢：脐血管和胎盘来完成 只有体循环，几乎无肺循环只有体循环，几乎无肺循环 胎儿体内绝大部分是混合血（肝脏是纯动脉血供应）胎儿体内绝大部分是混合血（肝脏是纯动脉血供应）静脉导管、卵圆孔、动脉导管是特殊通道静脉导管、卵圆孔、动脉导管是特殊通道 胎儿胎儿肝血肝血（经脐静脉的分支）含氧量最高（经脐静脉的分支）含氧量最高 心、脑、上肢次之，而下半身含氧量最低心、脑、上肢次之，而下半身含氧量最低婴儿出生后血流通道的关闭婴儿出生后血流通道的关闭卵圆孔左心房压力超过右心房时，功能上关闭57月时解剖上关闭动脉导管足月儿80%生后24h内功能性关闭80%于3个月内解剖上关闭95%1年内解剖上关闭静脉导管

4、68周内闭锁形成韧带胎儿与出生后血液循环比较胎儿与出生后血液循环比较A胎儿期B出生后由母体循环完成气体交换由肺循环完成气体交换多为混合血，心、脑、上 半身血氧含量高于下半身静脉血和动脉血分开卵圆孔、动脉导管、静脉 导管开放卵圆孔、动脉导管、静脉 导管闭合肺动脉压与主动脉相似， 肺循环阻力高肺动脉压下降，肺循环阻 力低右心室高负荷左心室高负荷AB返回返回心脏的重量、大小和位置变化心脏的重量、大小和位置变化n n新生儿：新生儿：20-25g20-25g，占体重，占体重0.8%0.8%，左右心室壁厚度，左右心室壁厚度1:11:1n n成人：大小与自己拳头相仿，约成人：大小与自己拳头相仿，约300-3

5、50g300-350g，占体重，占体重0.5%0.5%， 左心房左心房33mm33mm以下以下, ,左室左室53mm53mm以下，右心房以下，右心房48mm48mm以下，右以下，右 心室心室24mm24mm以下，室间隔和左室后壁以下，室间隔和左室后壁11mm11mm以下。以下。n n22岁：斜位，岁：斜位，n n33岁：心尖部为左心室岁：心尖部为左心室n n形状：婴幼儿期形状：婴幼儿期球形、圆锥形、椭圆形球形、圆锥形、椭圆形6 6岁以后岁以后长椭圆形长椭圆形小儿心脏、心率、血压特点小儿心脏、心率、血压特点n n心脏大小和心脏大小和位置位置n n心胸比率：心胸比率：0.450.030.450.0

6、3n n2 2岁小儿心尖搏动的位置在胸骨左缘第四肋间，岁小儿心尖搏动的位置在胸骨左缘第四肋间，n n左锁骨中线外侧左锁骨中线外侧1-2cm1-2cmn n血压血压n n新生儿新生儿收缩压收缩压平均：平均：65mmHg65mmHgn n1 1岁以上岁以上收缩压年龄收缩压年龄X2X280mmHg80mmHgn n舒张压：收缩压舒张压：收缩压2/32/3标准收缩压标准收缩压20 mmHg 20 mmHg 高血压高血压 标准收缩压标准收缩压20 mmHg 20 mmHg 低血压低血压不同年龄的心率不同年龄的心率年龄心率新生儿120-14028天1岁110-13023岁100-12047岁80-1008

7、14岁70-90儿童心血管疾病检查方法主要检查方法主要检查方法病史及体格检查：就诊主要原因病史及体格检查：就诊主要原因X X线检查线检查心电图（心电图（electrocardiogram ECGelectrocardiogram ECG）超声心动图（超声心动图（echocardiagraphy ECHOechocardiagraphy ECHO）心脏导管检查：有创心脏导管检查：有创心血管造影：有创心血管造影：有创其它检查其它检查辅助诊断辅助诊断明确明确 诊断诊断病史病史母妊娠史：孕期母妊娠史：孕期3 3个月内感染、使用药物、个月内感染、使用药物、接触射线、毒物史接触射线、毒物史先天性心脏病常见

8、症状：先天性心脏病常见症状：紫绀紫绀喂养困难喂养困难呼吸困难呼吸困难发育迟缓发育迟缓出汗出汗疲乏疲乏声嘶声嘶体格检查体格检查测量血压：测量双上肢和下肢血压 望诊：生长发育、营养、呼吸困难、胸前区隆起、紫绀（唇舌和甲床）、杵状指、合并其它畸形 触诊：心前区抬举感、震颤、动脉搏动、肝脾大小 叩诊：心脏浊音界大小 听诊：S1、S2、异常心音及杂音听诊听诊小儿听诊常用听诊区小儿听诊常用听诊区 二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区 听诊内容：听诊内容： 心率心率 心律心律 心音心音 杂音：位置、分级、时相杂音：位置、分级、时相 、

9、性质及有无传导、性质及有无传导杂音的分类杂音的分类收缩期杂音收缩期杂音S1S1之后开始，之后开始，S2S2之前结束之前结束分为全收缩期杂音、早期、中期和晚分为全收缩期杂音、早期、中期和晚 期收缩期杂音期收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音S2S2之后开始，之后开始，S1S1之前结束之前结束分为早、中、晚三期杂音分为早、中、晚三期杂音全期杂音全期杂音X X线检查线检查诊断价值如下心脏位置心胸比例心脏各腔及大血管影肺血管影肺门搏动有无内脏异位症心电图（心电图（ ECGECG） 主要诊断价值如下心律失常心脏传导情况心房心室肥大心肌缺血小儿心电图特点心率与年龄成反比婴儿QRS波以右室占优T波变异较大超声心动

10、图（超声心动图（ECHOECHO）M 型超声心动图心腔的内径各房室壁厚度心功能二维超声心动图心脏解剖结构瓣膜实时运动和功能心腔大小彩色Doppler超声心动图血流流速、方向、有无紊流心腔压力及跨瓣和狭窄前后压差心脏导管检查心脏导管检查测定心腔及大血管压力测定心腔及大血管血氧饱和度有无分流及分流位置评价肺血管床状态心内膜活检及电生理测定20%1214%30/12 1214%1214%4 80 5100/1030/5100/60其它检查其它检查放射性核素心血管造影放射性核素心血管造影 同位素心肌显象同位素心肌显象 CTCT扫描扫描 磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）以上检查方法相对较少用以上检

11、查方法相对较少用返回返回先天性心脏病总论先天性心脏病概述先天性心脏病（Congenital heart disease CHD)是指胎儿时期心脏血管发育异常 而致的心血管畸形小儿最常见的心脏病基因和环境因素共同作用4.05 12.3个活体婴儿中先天性心脏病致病因素基因因素 10% 染色体 5 % 10% 单个基因变异 3% 基因和环境共同作用 90%多因素遗传 占大多数 环境作用I.药物II.感染III.孕母条件IV.其它先天性心脏病分类先天性心脏病分类常见先天性心脏病非紫绀型紫绀型左向右分流型 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭无分流型 肺动脉狭窄 主动脉狭窄 主动脉缩窄 二尖瓣反流右向左

12、分流型法洛四联症完全性大动脉错位两种分流类型的表现左向右分流型右向左分流型 一般情况下不出现青紫早期出现紫绀, 进行性加重; 肺循环血多肺循环血少（或多）体循环血少体循环为混合血肺动脉高压 (动力性、梗阻性) 晚期出现持续青紫、艾森 曼格综合征TOFPDAVSDASD常见先天性心脏病常见先天性心脏病返回返回房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损（房间隔缺损（atrial septal atrial septal defect ASDdefect ASD）占先天性心）占先天性心 脏病总数的脏病总数的5 % 10%5 % 10%发病率为发病率为1/15001/1500个活产婴儿个活产婴儿成人最常

13、见的先天性心脏病成人最常见的先天性心脏病女性多见，男女比例女性多见，男女比例1 1：2 2ASDASD分类分类上腔静 脉下腔静脉静脉窦 型缺损继发孔型缺 损原发孔 型缺损主动脉冠状静脉窦型原发孔型 约占15%，也称部分性 心内膜垫型 继发孔型 最常见，约占75%，也 称中央型 静脉窦型 约占5%冠状静脉窦型 约占2%ASD病理生理左向右分流的大小取决于 ：ASD缺损的大小 左右心房的压差 右心室舒张期顺应性ASD临床表现 临床症状：轻者可无症状右心室超负荷肺循环充血：易感冒、反复肺部感染体循环缺血表现：消瘦、乏力、多汗、活动后 气促潜伏紫绀：哭吵或心衰时可出现青紫感染性心内膜炎(infecti

14、ve endocarditis)少见ASDASD临床表现临床表现体征体征望诊：心前区饱满望诊：心前区饱满触诊：心尖搏动抬举感触诊：心尖搏动抬举感叩诊：心脏浊音界扩大叩诊：心脏浊音界扩大听诊：见下页听诊：见下页ASD听诊胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间可肋间可 及及- - 级级 收缩期收缩期 喷射状杂音喷射状杂音P2P2固定分裂固定分裂S1S1增大增大胸骨左缘舒张期杂隆胸骨左缘舒张期杂隆 隆样杂音隆样杂音收缩期杂音由肺动收缩期杂音由肺动 脉相对性狭窄所致脉相对性狭窄所致ASD心电图表现右室肥大（RVH)电轴右偏不完全房室传导阻滞（右图示I0房室传导阻滞）ASD XASD X线表现线表现肺纹理增

15、多 右心影增大 肺动脉段突出 主动脉段正常或缩小ASDASD超声心动图超声心动图右房、右室及右室流出道增大右心室超负荷表现Doppler见心房水平分流ASD预后及治疗缺损直径8mm自然闭合率极小 分流量较大者（Qp/Qs1.5）需 手术治疗治疗 外科手术 介入性心导管术：Amplazer 、cardia seal 等装置关闭 缺损返回返回室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损（vent-ricular septal defect, VSD）占我国 先天性心脏病的50%小儿最常见的先天性心脏病约25%单独存在，其余合并其 它畸形VSD分类（1）按缺损位置分为：膜周部型：约60 %70%流出部型流入部型肌小梁部 约20 %30%VSD分类（2）小型室缺（ roger病）中型室缺大型室缺缺损直径(mm) 缺损面积(cm2)15 1.0 分流大小少中等大症状无或轻微有明显肺血管可无影响有影响肺高压 Eisenmenger综 合症按缺损大小分类：VSD病理生理左向右分流的大小取决于 ：VSD缺损的大小左右心室的压差体肺循环的阻力艾森曼格（Eisen-menger ）综合征VSDVSD血液循环途径血液循环途径VSD分流肺