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1、护理技术(上册）供中职护理、助产等专业使用*1第1节 病情观察 及危重病人的支持性护理 *2抢救工作的组织管理及抢救设备2病情观察的内容 1请 点 击 按 钮 进 入 复习题学习目标3危重病人的支持性护理Date3目录学习目标1简述危重病人病情观察的内容2阐述瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察3说出抢救工作的组织管理要求4列出抢救室的设备5阐述危重病人的支持性护理Date4目录案例李先生，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。 右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音和喷射 性呕吐。骶尾部潮红，大小便失禁。 T38,P104次/分，R26次/分， BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血”。请问： 该病人是危重病
2、人吗？为什么？对该病人病 情如何观察？在抢救时如何组织管理及准备 那些抢救设备？如何对危重病人进行支持性 护理？ Date5目录危重病人-凡属病情严重，随时可能发生生命危险 的病人。需要护理人员给予特别的观察及时的抢救精心的护理。病情观察-是护理危重病人的前提,抢救配合-是护理危重病人的关键 抢救工作的组织管理-是护理危重病人的必要保证 Date6目录一、危重病人 的病情评估 （一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三)意识状态的观察(四) 瞳孔的观察（六)治疗后反应的观察（五)心理状态Date7目录1发育与体形 2饮食与营养 3面容与表情 4体位 5姿势与步态 6睡眠 7皮肤与粘膜8呕吐物
3、9排泄物 （一)一般情况的观察（二）生命体征的观观察 Date8目录1发育与体形发育正常与否通常以年龄、身高、体重、 智力及第二性征之间的关系来判断。Date9目录2.饮食与营养 应注意观察病人的食欲、食量、进食后反 应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况 。Date10目录3.面容与表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。 Date11目录4体位 如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆石 症、肠绞痛、腹痛发作时，常双腿卷曲、辗 转反侧。Date12目录5.姿势与步态如高血压病人突然出现跛行，则提示有发 生脑血管意外、偏瘫的可能。Date13目录6.睡眠注意观察睡眠的深度、时间，有无失眠、 多梦和睡眠
4、中易醒等现象。Date14目录7.皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及 有无出血、水肿、黄疸和紫绀等情况。 Date15目录8呕吐物 呕吐-是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状， 是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象。呕吐前常伴有恶心。是一种防御反射。但长期频繁呕吐影响进食和营养物质的吸收，引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。剧烈呕吐可引起贲门撕裂若呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。观察：次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、 色、气味及伴随症状等。Date16目录观察：(1)时间：(2)方式：(3)性状：(4)量：(5)颜色：(6)气味：(7)伴随症状：妊娠呕吐常发生
5、在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨 。v中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐 呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。 v消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点 与进食时间有关，发生时间有规律性， 呕吐物中可发现致病菌，呕吐后症状减 轻。一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有 呕吐寄生虫者。幽门梗阻时，常为宿食。高位小肠梗阻者，常伴胆汁。v急性大出血时，呈鲜红色； v陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈 咖啡色； v胆汁反流入胃, 呈黄绿色； v胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长时，呈暗灰色。普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味；有机磷
6、农药中毒者呕吐物常带有大蒜 味。呕吐伴腹痛、腹泻，常见于急性胃 肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内 高压等。呕吐物超过胃容量，应考虑有幽 门梗阻或其他异常情况。Date17目录9排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，应注意观察 其性状、量、色、味、次数等，详见有关章 节。Date18目录(二)生命体征的观察体温低于35以下，多见见于 休克及极度衰竭病人； 体温持续续不升，是病情凶险险的 征兆。 体温突然升高，多见见于急性感 染； 体温过过高(410以上)及持续续 高热热，都提示病情严严重。 主要观观察病人呼吸的频频率 、节节律、深浅度、呼吸音调调、 气味及皮肤、肢端发绀发绀 情况 呼吸频
7、频率多于40次分或少 于8次分，出现现点头样头样 呼吸 或潮式呼吸，都是病情危重的 征侯。 血压压是危重病人重要的病 情参数。 若舒张压张压 持续续高于95mmHg 以上或收缩压缩压 持续续低于 mmHg以下，或血压时压时 高 时时低均为为异常现现象。 体温：体温：呼吸：呼吸：脉搏和心率：脉搏和心率：血血压压： 心率大于140次分或低于60次 分，出现间现间 歇脉、绌绌脉，均 说说明病情有变变化。 触不到挠动挠动 脉时时，提示有效循 环环血量不足。 监测监测 心率可以及时发现时发现 心律失 常，应应立即采取急救措施。 Date19目录昏迷昏迷（三）意识状态（三）意识状态嗜睡嗜睡意识意识 模糊模
8、糊昏睡昏睡意识障碍-是指个体对内外环境刺激缺乏正常反 应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模 糊、昏睡和昏迷。Date20目录1.嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。Date21目录2.意识识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。Date22目录3.昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。 Date23目录4.昏迷 是最严重的意识障碍。按
9、其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 禁或潴留。Date24目录形状、大小 和对称性对光反应（四)瞳孔Date25目录1.形状、大小和对对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为25mm。 瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳
10、 孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。Date26目录2.对对光反应应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。 Date27（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。*28目录（六)治疗后反应的观察
11、 1、特殊检查或治疗后的观察2、药疗后的反应： Date29目录二、抢救工作的组织管理及抢救设备（1 ） （一） 抢救工作的组织管理 1组成抢救小组2立刻制定抢救方案3制定抢救护理计划。4配合医生做好记录。5设专人随医生参加会诊和病例讨论。6抢救小组要明确分工，互相配合。用品应合 理放置。7做好交接班工作。Date30目录1 .抢救室 2抢救床 以能升降的活动床为佳，另备木板一块。3抢救车内置下列物品： (1)急救药品(2)各种无菌物品及无菌急救包： (3)抢救器械：（4)一般物品二、抢救工作的组织管理及抢救设备（2 ）Date31目录 Date32目录保持呼吸道通畅2补充营养和水分 3三、危
12、重病人支持性护理密切观察病情变化 加强临床护理 4保持各类导管通畅 6心理护理 7维持排泄功能 5确保安全 8Date33目录1密切观察病情变化密切观察危重病人的生命体征和其他变化 ，准确记录各项监测指标，及时发现异常情 况，为准确有效的处理提供重要依据。如出 现呼吸停止、心脏骤停等异常情况，要立即 通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时 机。Date34目录2保持呼吸道通畅应鼓励定时做深呼吸；昏述病人头应偏向一侧，及时吸痰与清理 呕吐物。预防分泌物阻塞、坠积性肺炎、肺不张等 并发症。 Date35目录3加强临床护理 （1)眼睛护理：眼睑不能闭合者，可涂金霉素眼 膏或覆盖凡士林油纱布，以保护角
13、膜。（2)口腔护理：勤做口腔护理。促进食欲，预防 并发症。（3)皮肤护理：维持舒适，预防压疮。（4)肢体被动运动：23次/d,尽早协助病人做 肢体的被动运动并做按摩，以促进血液循环，增强 肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、 肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓和足下垂的发生。Date36目录4补充营养和水分保证有足够的营养和水分，维持体液平衡 。对不能进食者，可采用鼻饲或经胃肠外静 脉高营养支持。对水分损失较多的病人（如大量引流液或 额外体液丧失)，应补充足够水分。Date37目录5维持排泄功能如发生尿潴留，诱导排尿，必要时导尿。如留置导尿者，防止泌尿系统感染。便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小
14、便失禁者应注意预防发生压疮。Date38目录6保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管或导管 ，应注意妥善固定、安全放置，定期更换与 消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受压 、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的 效能。同时应注意无菌操作，防止逆行感染 。Date39目录7确保安全对意识丧失、谵妄或昏迷的病人应加床挡, 必要时可使用保护具。牙关紧闭抽搐的病人，可用压舌板裹上数 层纱布放于上下磨牙之间，也可用牙垫、开 口器，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，治疗 、护理工作应集中进行。以免减少刺激而引 起的抽搐。Date40目录8心理护理（1)应密切观察病人的心
15、理变化(2)安装人工气道或使用呼吸机等语言沟通 障碍者，应注意病人的视线和表情等，或准 备纸和笔，让病人写出要表达的意思。（3）多采用“治疗性触摸”.Date41目录小 结危重病人需要护理人员给予特别的观察、及时 的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合 是关键，组织管理是必要保证。这些都对病人预后 及转归起着决定性的作用。在危重病人护理中，应评估病人生命体征、瞳 孔、意识的变化、排泄物的异常，危重病人的濒死 体验等，列出护理诊断，采取相关的紧急措施（内 容见后）和常规的支持性护理。抢救危重病人是医疗、护理工作是一项紧急任 务，必须从组织上、物质上常备不懈。 Date42目录常用急救药品类 别 药 物 呼吸兴奋药 尼可刹米(可拉明)、洛贝林(山梗菜碱)等抗休克药 去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等降压药 利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等 强心剂 毛花甙丙（西地兰)、毒毛花甙等抗心律失常药 利多卡因、维拉帕米（异搏定)、普鲁卡因酰胺等血管扩张药 酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等平喘药 氨茶碱(有舒张冠状动脉血管作用)等止血药
