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1、中医内科学系列课件中医内科学系列课件之之 黄黄 疸疸一、定义一、定义黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻， 舒泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、舒泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、 小便黄为主要表现的肝胆疾病。其中以目睛小便黄为主要表现的肝胆疾病。其中以目睛 黄染为确定诊断的重要依据。疸：黄染为确定诊断的重要依据。疸：“ “瘅，劳瘅，劳 病也病也” ” 说文说文 “ “黄疸病黄疸病” ” 辞海辞海疸通瘅疸通瘅 、癉。、癉。二 、从西医角度谈黄疸急性传染性肝炎（甲型）乙型肝炎（急性、慢性活动型） 肝细胞性黄疸 丙、丁、戊等其它肝炎（活动）中毒性肝损害（酒精、化学
2、药）钩端螺旋体病胆囊炎、胆结石 阻塞性黄疸 胆管肿瘤胰腺肿瘤（胰头部）肝癌 溶血性黄疸 输血反应 蚕豆病 新生儿黄疸三、证候特征三、证候特征本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄 ，以目白睛发黄最为突出。发黄的程度、明，以目白睛发黄最为突出。发黄的程度、明 亮度及病程长短不同而标志着邪正的盛衰。亮度及病程长短不同而标志着邪正的盛衰。 阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻 等明显湿热之象；阴黄，黄色晦暗或如烟熏等明显湿热之象；阴黄，黄色晦暗或如烟熏 ，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒
3、湿之象；急黄，其色如金，伴有高热烦渴、湿之象；急黄，其色如金，伴有高热烦渴、 神昏谵语等湿热挟毒、内陷心营之候。神昏谵语等湿热挟毒、内陷心营之候。四四 病因病机病因病机感受外邪感受外邪 外感湿热疫毒，从表入里，郁而外感湿热疫毒，从表入里，郁而 不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝 胆，不能外泻，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫胆，不能外泻，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫 肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。饮食所伤饮食所伤 饥饱失常，或嗜酒过度，皆能损饥饱失常，或嗜酒过度，皆能损 伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化伤
4、脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化 热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄 。脾胃虚寒脾胃虚寒 素体脾胃阳虚，或病后脾阳受伤素体脾胃阳虚，或病后脾阳受伤 ，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌 肤而发黄。肤而发黄。积聚日久不消积聚日久不消 淤血阻滞胆道，胆汁外溢而淤血阻滞胆道，胆汁外溢而 产生黄疸。产生黄疸。总之，黄疸的发生往往内外相因为患。从脏 腑来看，不外脾胃肝胆，而且是脾胃波及肝胆。黄疸病证的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循 常道外溢而发黄。但从整个病理演变分析，发黄 的关键是湿蒸热郁。从外因来
5、看，外邪不得泄越 是发黄的重要因素。从内因来看，湿邪蕴结中焦 ，阻滞气机，致使肝气郁而失于舒泄，胆汁输送 不循常道，外溢浸淫。所以，无论外因、内因， 二者都有瘀滞不解、内结不散的突出特点。黄疸病证的病理属性与脾胃阳气盛衰有关。 中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中 阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。至于 急黄是为湿浊疫毒所致，其属性也与中阳偏盛与 偏衰密切相关。 五、诊断五、诊断 目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目白睛是目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目白睛是 出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。 患病初期，目身黄往往不一定出现
6、，而以恶寒发热、患病初期，目身黄往往不一定出现，而以恶寒发热、 食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒 的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之 溲黄与身黄。而急黄，黄疸急起，迅速加深，甚则内陷溲黄与身黄。而急黄，黄疸急起，迅速加深，甚则内陷 心包。因此，典型病史，可作为早期诊断的依据。心包。因此，典型病史，可作为早期诊断的依据。 有饮食不节、肝炎接触或使用化学制品、药物等病有饮食不节、肝炎接触或使用化学制品、药物等病 史。史。 实验室检查：血清总胆红素，尿胆红素、尿胆原，直实验室
7、检查：血清总胆红素，尿胆红素、尿胆原，直 接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及B B超、超、 CTCT、胆囊造影等，有助于诊断与鉴别诊断。、胆囊造影等，有助于诊断与鉴别诊断。六、鉴别诊断六、鉴别诊断萎黄萎黄：萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华 的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是 双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症， 与黄疸病证的目黄、身黄、溲黄不同，临证易与黄疸病证的目黄、身黄、溲黄不同，临证易 于区分。于区分。 黄
8、胖黄胖：黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引发面黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引发面 部肿胖色黄，身黄带白。黄疸眼目皆黄，无肿部肿胖色黄，身黄带白。黄疸眼目皆黄，无肿 状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋 洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿 热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食所致热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食所致 ，必吐黄水，毛发皆直，或好食生迷茶叶土炭，必吐黄水，毛发皆直，或好食生迷茶叶土炭 之类。之类。七、辨证论治七、辨证论治. .辨证要点辨证要点 辨阳黄与阴黄辨阳黄与阴黄 阳黄由湿热所致，起
9、病急，病程短，黄色鲜阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜 明如橘色，口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻明如橘色，口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻 ，脉弦数，一般预后良好；阴黄由寒湿所致，起病缓或，脉弦数，一般预后良好；阴黄由寒湿所致，起病缓或 沉迟，一般病情缠绵，不易速愈。沉迟，一般病情缠绵，不易速愈。 阳黄宜辨湿热轻重阳黄宜辨湿热轻重 阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪的阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪的 程度不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰请轻孰重程度不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰请轻孰重 之分。热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，之分。热重于湿者，身目俱黄，黄色
10、鲜明，发热口渴， 恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数； 而湿重于热者，身目俱黄，起色不如热重者鲜明，头重而湿重于热者，身目俱黄，起色不如热重者鲜明，头重 身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉 弦滑。弦滑。 急黄急黄 为湿热夹毒，郁而化火所致。多伴有高热烦躁、神昏为湿热夹毒，郁而化火所致。多伴有高热烦躁、神昏 谵语等热毒内陷心营的症状。谵语等热毒内陷心营的症状。.治疗原则黄疸早期主要是湿热、疫毒、寒湿为患， 故当祛邪以消除病源，通过清热、解毒、 利湿、温化，给邪以出路。由于湿邪
11、郁滞 于中、下二焦，故湿邪的去路在于通利小 便。故祛湿利小便是治疗黄疸的重要方法 。. .分证论治分证论治1、阳黄 湿热兼表 热重于湿 湿重于热 胆腑郁热 疫毒发黄 2、阴黄 寒湿证 脾虚证 八、转归预后八、转归预后本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护 理等因素有关。一般阳黄起病急病程短，阴黄起 病缓病程长。急黄为阳黄的重症，病情危重，应 及时救治。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重 有别，但在一定条件下可互相转化。一般说来，阳黄预后良好，急黄邪入心营， 耗血动血，预后多不良。至于阴黄若阳气渐复黄 疸渐退，预后良好；若阴黄久治不愈，化热伤阴 动血，黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良。九、预后与
12、调摄九、预后与调摄 精神调摄。由于本病易于迁延，反复甚至 恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善 怒，致使病情加重。所以医患结合讲清道理，使 患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而不为某些 症状而惶恐不安，忧虑不宁。饮食有节。阳黄 患者的饮食，适宜于软食或半流饮食，以起到补 脾缓肝的作用。禁食辛辣，酒及油腻之品。阴黄 患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生 冷，油腻，辛辣之品。起居有常。在急性期或 慢性活动期应适当卧床休息，有利于整体功能的 恢复。急性期后根据患者体力情况，适当参加体 育锻炼，如练太极拳，气功之类，是十分必要的 。结语结语黄疸可出现多种疾病，临床首当辨明黄疸可出现多种疾病，
13、临床首当辨明 阴阳方予于施治。一般阳黄病程较短，阴阴阳方予于施治。一般阳黄病程较短，阴 黄病程较长，急黄为阳黄之重症，应及时黄病程较长，急黄为阳黄之重症，应及时 救治。阳黄热盛于湿者易退，湿盛于热者救治。阳黄热盛于湿者易退，湿盛于热者 应防其迁延转阴。黄疸消退后，有时并不应防其迁延转阴。黄疸消退后，有时并不 意味病情痊愈，仍需注意健脾疏肝等善后意味病情痊愈，仍需注意健脾疏肝等善后 调理，以防残湿余热不清，迁延不愈。调理，以防残湿余热不清，迁延不愈。 症状：黄疸初期，目白睛微黄或不明显， 小便黄，脘腹满闷，不思饮食。伴有恶寒 发热，头身重痛，乏力，舌苔薄腻，脉浮 弦或弦数。 治法：清热化湿，佐以
14、解表。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 症状：初期目白睛发黄，迅速至全身发黄 ，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中 懊恼，恶心，呕吐，纳呆，小便黄赤，短 少，大便秘结，胁肋痛而拒按，舌红苔黄 腻或黄糙，脉弦数或滑数。 治法：清热利湿，佐以通腑。 方药：茵陈蒿汤。 症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬 ，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆 呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利， 便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑 。 治法：除湿化浊，泄热除黄。 方药：茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。 症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至 肩背，壮热或寒热往来。伴有口苦咽干， 呕逆，尿黄，便秘，舌红苔黄而干，脉弦
15、 滑数。 治法：泄热化湿，利胆退黄。 方药：大柴胡汤。 症状：起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈 深黄色。壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结 ，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神 昏谵语，或衄血尿血，皮下发斑，或有腹 水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干 燥，扪之干，脉弦数或洪大。本证又称急 黄。 治法：清热解毒，凉血开窍。 方药：千金犀角散。 症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟 熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口 淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。 治法：温中化湿，健脾和胃。 方药：茵陈术附汤。 症状：多见于黄疸久郁者，症见身目发黄 ，黄色较淡而不鲜明，食欲不振，肢体倦 怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄 ，舌淡苔薄，脉濡细。 治法：补养气血，健脾退黄。 方药：小建中汤。谢谢观赏！谢谢观赏！
