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1、合理使用药物 与药物作用的基本知识国家基本药物合理应用1一、合理用药概述 合理使用药物是药物治疗中的重要问题 世界卫生组织（WHO）定义： 患者能够得到适合于他们的临床需要和 符合个体需要的药品以及正确的用药方法 （给药途径、剂量、给药间隔和疗程）。 这些药物必须是质量可靠、可获得。2合理用药的生物医学标准 安全、有效、经济、适当 药物正确无误 用药指征适宜 疗效，安全性，使用，价格对病人适宜 剂量，用法，疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 调配无误（包括信息提供） 病人依从性良好3合理用药的含义 安全、有效、经济的用药 用药是一个完整的过程正确诊断对症下药正确的开处方妥善的调配病人
2、遵从医嘱负责的随访治疗效果4不合理用药的表现 在不需要药物治疗时用药； 在需要药物治疗时错用药； 使用药效不确切或药效未被证明的药； 使用安全性不确切的药； 使用不易获得、安全和疗效不佳的药物； 使用药物时给药方法不正确； 剂量不适宜和疗程不合适。5 在不需要药物治疗时用药 无维生素缺乏征候而长期使用多种复合维生素制剂 无钙缺乏征候而长期使用大剂量补钙剂 无营养不良征候而长期应用滋补强壮药 在需要药物治疗时错用药 对原因不明的儿童腹泻，过多使用抗生素和止泻药 滥用针剂和激素6 应用不安全药物（危害的风险治疗作用） 儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用同化激素。 儿童患者无顾及的使用氨基糖苷类抗
3、生素。 药物使用方法不当 过分依赖注射给药途径 抗生素使用剂量不足、疗程不足，导致致病菌耐药。 大处方，多药合用。7临床不合理用药的后果 临床后果：治疗延误，失败，不良反应加重，导致药源性疾病 社会后果：医疗机构和医生信誉受损，病人投诉社会资源浪费，病人负担增加误导医药产业发展8临床不合理用药的后果（严重） 据世界卫生组织调查，住院病人有5%是 由于用药不当而入院的； 全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不 合理用药； 在药品的开支中只有30%被有效地用于 病人，种种原因的浪费高达70%； WHO认为药费太高的原因，很大部分是 由于用药不当造成的。9临床不合理用药的后果 据我国九十年代的一项统
4、计，在180万聋 哑儿童中，约100万人是由于用药不当引 起的，并且还在以每年2万4万人的速度 递增，他们大多是因滥用耳毒性药物，如 庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素 所引起的。10导致不合理用药的因素 医务人员：专业知识、在职专业继续教育、 药学信息缺陷，医生处方受患者 、 社会关系、药商促销影响 药剂人员：培训质量、工作监管、药品信息 患 者：文化程度、心理状况、受照顾程度的差异不同 社 会：不良医药广告，不良用药习惯，处方用药 与经济利益挂钩 11二、药物作用的相关概念 兴奋作用：可以使机体器官组织原有生理生化功能水平增强 抑制作用：可以使机体器官组织原有生理生化功能水平降低 药 效
5、 学：研究药物对机体的作用及其效应的问题12二、药物作用的相关概念 剂量：药物的不同用量会引起不同的效果，所谓用量就是“剂量”，即每次用药的量。 常用量：出现最佳治疗作用的剂量叫做治疗量，即“常用量”，也就是通常治病时所 需的量，也是符合大多数病人的用量。 最大治疗量或极量：在日常用量的基础上再增加剂量，直至即将出现中毒反应为止，这个量就称为“最大治疗量”或“极量”。 极量比治疗量大，但比最小中毒量小，也是医生用药剂量的最大限度。13二、药物作用的相关概念 中毒量：用药超过极量时，会引起中毒的剂量，中毒量是引起人体产生中毒反应的药品 致死量：在中毒量的基础上再加大剂量，就会引起死亡，此剂量即称
6、之“致死量”。致死量和中毒量不属于剂量范围。 安全范围：最小有效量和极量之间的距离为药物的安全范围，也称“治疗窗”。药物的安全范围愈大愈安全，反之则易引起中毒14二、药物作用的相关概念 药物的效价强度：指药物作用达到一定效应时所需的药物剂量。同类药物中各个药物达到同一效应程度 所需的药量越小，其在同类药物中的效价 强度越大,也就是药效越强。15二、药物作用的相关概念 药物的治疗作用和不良反应药物作用具有两重性，既有防病治病的药 理作用，也有与治疗目的无关的不良反应。 几乎所有药物都可能引起不良反应，只是反 应程度和频度不同 （1）治疗作用：凡能达到防治疾病目的作用称为药物的治疗作用。 （2）不
7、良反应：系指合格药品在正常的用法 、用量下出现的与用药目的无关的或意外的非预期的反应 。16二、药物作用的相关概念 不良反应：副作用 毒性反应 变态反应 后遗效应 继发反应 致畸、致突变和致癌等17药物不良反应的基本概念 （1）副作用（Side effect） 指在治疗量时出现与治疗无关的不适反应 特点：一般都轻微，是可逆性的机能变化 产生原因：药物选择性低，作用范围广，治疗时 利用其中一个作用，其他作用就成副作用 实例：如麻黄碱治疗支气管哮喘时有中枢神经兴 奋作用，可使患者失眠。18药物不良反应的基本概念 （2）毒性反应（Toxic effect）指用药剂量过大或用药时间过长而引起。一般是在
8、超过极量时才会发生。有时也可由于 患者的遗传缺陷、病理状态或合用药物而引起敏 感性增加，致使在治疗量时出现中毒反应。 急性毒性：因服用剂量过大而立即发生的毒性 慢性毒性：因长期服用后逐渐发生的毒性 特点：毒性反应不论性质和程度都与副作用不同是可预期的，对患者危害性较大每个药物都可出现其特定的中毒症状19药物不良反应的基本概念 （3）变态反应（Allergy）又称为过敏反应是高致敏患者对某种药物的异常特殊反应。 特点：仅发生于少数患者和已知药物作用的性质无关和剂量无线性关系变态反应性质各不相同，不易预知一般不发生于首次用药化学结构相似的药物易发生交叉 实例：青霉素可能引起过敏性休克氯霉素引起再生
9、障碍性贫血等20药物不良反应的基本概念 （4）继发反应（Secondary reaction）这是由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称为治疗矛盾。 如长期用广谱抗生素时，由于许多敏感菌株被抑 制，而使肠内菌群平衡失调（引发二重感染）， 以至于一些不敏感的细菌，如抗药性葡萄球菌及 白色念珠菌等真菌大量繁殖，引起葡萄球菌性假 膜性肠炎或白色念珠菌病等继发性感染，称为二 重感染。21药物不良反应的基本概念 （5）后遗效应（After effect）这是指停药后血药浓度已降至最低有效浓度以下，但生物效应仍残存。 实例1：服用长时间作用的巴比妥类催眠药后，次晨仍有困倦、头昏、乏力等后遗作用 实例2：
10、少数药物如大剂量呋塞米（速尿）、链霉素等偶可引起永久性耳聋，出现耳聋时，药物的 血药浓度已测不出来，但它的后遗效应是存在的 。22药物不良反应的基本概念 （6）“三致”作用（Teratogenesis） 致癌：因药物诱发或引起的癌症称为药物的致癌作用 致畸：药物引起的胎儿畸变目前认为胎儿在开始发育的3个月内，胚胎发育分化最快，最易受药物的影响，故在妊娠的头3个月内应谨慎用药 致突变：有些药物可使遗传因子发生突变或染色体异常，使细胞和组织发生不正常生长， 称为致突变作用。23药物不良反应的基本概念 药物不良事件（Adverse drug event, ADE ）是指在药物治疗过程中出现的不利的临
11、床事件，但这事件未必与药物有因果关系。 可理解：临床新出现的偶然事件及不良反应 例如在使用某种药物期间出现的病情恶化，并 发症，就诊或住院，化验结果异常，各种原因的 死亡，各种事故如骨折、车祸，或导致这些事故 的原因如瞌睡、眩晕、视力障碍等，以及可疑的 药物不良反应，可以定义为ADE。 ADE是确为药物所致须经分析评估24药物的体内过程 药物的体内作用过程：吸收，分布，排泄，代谢 体内位置的变化：药物的转运吸收，分布，排泄 药物化学结构的变化：生物转化代谢25药物的体内过程 1.吸收：药物从给药局部进入血液循环的过程 。 参数：生物利用度F 影响因素： （1）药物的理化性质脂溶性和解离度小分子
12、水溶性，非解离型易吸收 （2）给药途径吸入肌注皮下直肠黏膜口服皮肤 （3）剂型及制剂因素 （4）合并用药26药物的体内过程 2.分布：药物进入血液循环后，通过微循环而 进入细胞组织。血流丰富的组织药物分布较多 。 影响因素： （1）血流量心、肝、肾药物浓度高 （2）组织屏障毛细血管壁，血脑屏障，胎盘 （3）药物与血浆蛋白结合影响药物分布和作用 （4）药物与组织的亲和力碘在甲状腺的浓度比血浓度高200倍27药物的体内过程 3.代谢（生物转化）：药物在体内发生结构变化氧化，还原，分解，结合（肝脏） 药物经过代谢多数药物药理作用减弱或消失失效变成有治疗作用的药物（贝诺酯）前药毒性增强（异烟肼）28药
13、物的体内过程 4.排泄：体内的原型药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。主要途径：肾脏排泄，胆汁分泌其它途径：呼吸道（挥发性药物），粪便，胆汁，乳腺，汗腺 半衰期：（表示药物排泄速度的药动学参数）药物在体内的血药浓度（一般指血浆）下降一半所需要的时间。29影响药物作用的因素 1.机体方面 （1）生理状态：包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传因素 （2）病理状态：疾病可影响机体对药物的敏感性，也可能改变 药物的体内过程，从而影响药物的效应。其中包 括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神 状态等。30影响药物作用的因素 1.机体方面 （3）耐受性、习惯性和依赖性： 患者在连
14、续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量 才能达到原有药效的现象，称为耐受性。若短期内连 续用药即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后 可恢复敏感性。 有些药物在连续用药后，可使患者产生精神依赖， 称习惯性。通常在停药后可出现主观不适和有继续用 药的强烈愿望，如饮洒和吸烟等，都易产生习惯性。 依赖性，长期或反复使用某些药物如吗啡、哌替啶 等，可产生躯体依赖性，突然停药后会出现戒断现象31影响药物作用的因素 2.药物方面 （1）药物剂型和给药途径 不同剂型的药物，其吸收量或吸收速率不同，从而 影响药物作用的快慢和强弱。 给药途径对药效产生明显影响。大多数情况下， 不同给药途径能影响药效的强弱和起效
15、快慢，某些情 况还会产生作用性质的不同，如硫酸镁口服产生导泻 和利胆作用，而注射给药却产生镇静和降压作用。 不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度 吸收速度快慢比较如下：静脉吸入肌注皮下直肠黏膜口服皮肤 32影响药物作用的因素 2.药物方面 （2）联合用药：增强疗效，减少不良反应 实例： 合理的联合用药：异烟肼和乙胺丁醇合用增强 抗结核作用，延缓异烟肼耐药性生产 不合理的联合用药：如皿环素和钙剂同时服用 ，可降低四环素的吸收，降低疗效33影响药物作用的因素 2.药物方面 （3）药物相互作用 指两种或多种药物同时或先后经相同或不同途径 给药时，药物之间在体内相互作用，致使药物的作 用和效应发生改变，包括治疗作用与不良反应增强 或减弱，甚或出现不应有的效应。34影响药物
