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1、慢性乙型病毒性肝炎孕期管理慢性乙型病毒性肝炎孕期管理2011-1-182011-1-18李李 利利一、一、定定 义义慢性慢性HBVHBV携带携带：乙型肝炎表面抗原阳性：乙型肝炎表面抗原阳性持续持续6 6个月以上，个月以上，肝功能正常肝功能正常。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎：乙型肝炎表面抗原阳性 持续6个月以上，肝功能异常肝功能异常。中华围产医学杂志2010年7月第13卷第4期二、乙肝血清学标志物及其意义二、乙肝血清学标志物及其意义B型肝炎病毒共有三种抗原-抗体系统。三种抗原分别是：v表面抗原（HBsAg），病毒的外壳； v核心抗原（HBcAg），病毒的核心蛋白,仅存在于肝细胞中。 ve抗原（HBe
2、Ag），病毒的分泌蛋白。 与其相对应的三种抗体分别是：v表面抗体（anti-HBs）：保护性抗体。 v核心抗体（anti-HBc）： ve抗体（anti-HBe）： 除核心抗原之外，其余的抗原及抗体都可在血液中出现。HBsAgHBsAg和和Anti-HBsAnti-HBsHBsAg （）（）超过6个月者，表示B型肝炎病毒携带。 所有HBsAgHBsAg（）者，均视为乙肝病毒感染，但并不表示其具有（）者，均视为乙肝病毒感染，但并不表示其具有很强的传染性。很强的传染性。 HBsAgHBsAg（）（） ，可能是未曾感染过B型肝炎病毒。Anti-HBsAnti-HBs是保护性的抗体，有效期可长达是保护
3、性的抗体，有效期可长达10101515年。它的出现年。它的出现意味着病情的好转。意味着病情的好转。Anti-HBsAnti-HBs可出现于免疫接种后（往往单独出现），也可以出现可出现于免疫接种后（往往单独出现），也可以出现于自然感染痊愈阶段（往往和于自然感染痊愈阶段（往往和anti-HBc同时出现）同时出现）HBcAgHBcAg和和Anti-HBcAnti-HBc一般在血液中没有HBcAg，只有在肝组织中才可检测到。 anti-HBc（），表示曾受到B型肝炎病毒感染。其仅可在急性感染时可出现，在感染过后也会继续存在。 anti-HBc（），表示未曾受到B型肝炎病毒感染，通常HBsAg也同时为阴
4、性。 自然感染乙肝病毒后痊愈的病人， anti-HBc（）； anti-HBs（）。HBeAgHBeAg和和Anti-HBeAnti-HBeHBeAg是乙肝病毒复制的标记。HBeAg（+）：表示B型肝炎病毒的复制比较活跃。HBeAg从阳性转为阴性，Anti-HBeAnti-HBe产产生，称为e抗原阴转。中华围产医学杂志 2010年7月第13卷第4期三、乙肝的母婴传播途径三、乙肝的母婴传播途径在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%- 30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5-10发展为慢 性感染()。慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）如果不采取任何预防措施，H
5、BsAg和HBeAg均阳性的母亲所生婴儿 ，70 90在半岁以内感染HBV，在12月龄时90%将成为慢性 HBV 感染；而HBsAg阳性、HBeAg阴性的母亲所生的婴儿在半岁以 内有10 可发生HBV感染，在l2月龄时成为慢性感染的比例则高 达4O%50%。中华内科杂志2007年5月第46卷第5期中华围产医学杂志2010年7月第13卷第4期若以上感染已发生，有25%可能发展为慢性肝病或者肝细胞癌 。 Mohammad Jafar Soleimani Amiri, Outcomes of passive-active immunoprophylaxis given to infants of m
6、others infected with hepatitis B virus in Babol, IranJ.Journal of Clinical Virology 49 (2010) 2832851.1.宫内传播宫内传播（1）HBV的宫内感染率为5%15%， ，是出生后接种乙型肝炎疫苗免疫 失败的主要原因，目前尚缺乏有效预防措施。中中华华华华儿科儿科杂杂杂杂志志20082008年年4 4月第月第4646卷第卷第4 4期期 （2）只有当出生时婴儿HBsAg阳性且一直到1岁时仍阳性者方可判断为宫内 感染。中华华内科杂杂志2007年5月第46卷第5期概述概述中华围产医学杂志2010年7月第13卷
7、第4期 机制：未明确机制：未明确（1）胎盘因素：胎盘破损，病毒直接进入胎儿血液循环造成感染（血源性途径）；或者通过胎盘组织中细胞间传递造成胎儿宫内感染（细胞源性途径）。 （2）病毒因素：1）病毒载量和HBeAg状态；2）HBV变异：S基因区变异，导致HBsAg空间结构改变，逃避 宿主的免疫监视。3）HBV基因型：发生宫内感染者主要以C基因型为主。 （3）遗传易感因素：细胞表面高表达HLA-DR7限制了辅助性T淋巴细胞识别HBsAg。 （4）外周血单个核细胞感染：HBV感染的母体外周血单个核细胞可经胎盘进入胎儿血液循环。中华肝脏病杂志2010年7月第l8卷第7期2.2.产时传播产时传播 分娩时胎
8、儿通过产道时，吞咽含有分娩时胎儿通过产道时，吞咽含有HBsAgHBsAg的母血、羊的母血、羊水、阴道分泌物等受感染；水、阴道分泌物等受感染；分娩过程中，子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，含病毒分娩过程中，子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，含病毒的母血渗入胎儿破损的皮肤黏膜感染胎儿；的母血渗入胎儿破损的皮肤黏膜感染胎儿；国际检验医学杂志2010年6月第31卷第6期3.3.产后接触传播产后接触传播产后感染主要是指婴儿与母亲的密切接触产后感染主要是指婴儿与母亲的密切接触( (如母乳如母乳喂养、唾液接触喂养、唾液接触) )等方式导致的感染。等方式导致的感染。国际检验医学杂志2010年6月第31卷第6期四四. .乙
9、肝与分娩方式乙肝与分娩方式没有明确的证据证明选择分娩方式，例如剖宫产，将可没有明确的证据证明选择分娩方式，例如剖宫产，将可以预防或者减少传播的风险。以预防或者减少传播的风险。WHO Library Cataloguing in Publication Data Preventing mother-to-child transmission of hepatitis B : operational field guidelines for delivery of the birth dose of hepatitis B vaccine ISBN 92 9061 206 1 (NLM Class
10、ification: WC 536)五、乙肝与孕期治疗五、乙肝与孕期治疗孕期抗乙肝病毒治疗药物分级孕期抗乙肝病毒治疗药物分级TRAM T. TRAN, MD.Management of hepatitis B in pregnancy：Weighing the options.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 SUPPLEMENT 3 MAY 20091 1、育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用、育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用 干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施
11、干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（避孕（I I）。）。2 2、在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫、在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠定或其它妊娠B B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。3 3、妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗、妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同
12、意书的情况下，可，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（IIIIII）。）。慢性乙型肝炎防治指南（2010年版 ）TRAM T. TRAN, MD.Management of hepatitis B in pregnancy：Weighing the options.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 SUPPLEMENT 3 MAY 2009六、乙肝与预防六、乙肝与预防孕妇产前预防的孕妇产前预防的误区误区凡携带凡携带HBVHBV、但非乙型
13、肝炎孕妇，在孕、但非乙型肝炎孕妇，在孕7 7个月个月( (即孕即孕2828周周) )起，每起，每4 4周肌周肌注注1 1次乙型肝炎免疫球蛋白次乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(HBIG)、200 U200 U或或400 U(400 U(后者适于后者适于HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg双阳性，双阳性，HBV DNAHBV DNA阳性等阳性等HBVHBV高载量孕妇高载量孕妇) )共共4 4次。第次。第4 4次即临次即临产前产前1 1周内注射，尤为必要。周内注射，尤为必要。中华儿科杂志2008年4月第46卷第4期给孕妇注射乙肝免疫球蛋白（给孕妇注射乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）的做法在我
14、国大约始于）的做法在我国大约始于19971997年年 前后，实际上临床应用效果只是前后，实际上临床应用效果只是“理论推断理论推断”，并无临床试验，至，并无临床试验，至今仍有多个省市区应用。今仍有多个省市区应用。 反对采用乙肝免疫球蛋白阻断反对采用乙肝免疫球蛋白阻断（北京大学：庄辉院士）（北京大学：庄辉院士）pWHO建议的乙肝免疫策略中没有给孕妇注射乙肝免疫 球蛋白的内容，我国卫生部建议的乙肝免疫策略中也 无此法。p从临床应用效果上看，给孕妇注射HBIG，根本不能阻 断乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性的孕妇将乙肝病 毒传给婴儿。 p给孕妇注射乙肝免疫球蛋白来预防乙肝的母婴传播是 一种“有害”的
15、做法；大面积使用HBIG，可能会造成乙 肝病毒变异，导致乙肝疫苗失效。 拉米夫定：具有较强的抑制拉米夫定：具有较强的抑制HBV HBV 复制的作用，使复制的作用，使HBV HBV DNADNA的水平下降或转阴。在妊娠晚期的水平下降或转阴。在妊娠晚期100mg100mg至分娩后至分娩后1 1 个月是目前主要的方法。对于个月是目前主要的方法。对于HBV HBV DNADNA高载量的孕妇，高载量的孕妇， 拉米夫定虽能拉米夫定虽能降低孕妇血中降低孕妇血中DNADNA定量定量，但并不能降低乙，但并不能降低乙 型肝炎的型肝炎的母婴传播率母婴传播率。另外，此方法对母婴的。另外，此方法对母婴的安全性安全性问问
16、 题及孕妇用药后题及孕妇用药后最佳停药时机最佳停药时机等问题有待进一步研究。等问题有待进一步研究。国际检验医学杂志2010年6月第31卷第6期拉米夫定拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B B类类 。 金清龙,牛俊奇,2008年APASL乙肝处理指南简介 和解读，临床肝胆病杂志 2008年第24卷第3期孕妇产前阻断孕妇产前阻断暴露前预防：暴露前预防：即常规预防，按即常规预防，按 “ “0 0、1 1、6 6”方案，新生方案，新生儿全程接种疫苗后抗一儿全程接种疫苗后抗一HBsHBs阳转率高达阳转率高达95%95%100%100%。足月新生儿预防足月新生儿预防中华围产医学杂志2010年7月第13卷第4期只要母亲只要母亲HBsAgHBsAg阳性，无
