乳腺癌的综合治疗

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1、乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗1、概况2、医学界对乳腺癌的认识3、当前国际上乳腺癌的治疗原则4、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用5、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用6、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用7、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用乳乳 腺腺 癌癌 概概 况况乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3% - 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市

2、，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。乳乳 腺腺 癌癌 的的 致致 病病 因因 素素1. 激素因素：* 月经情况（初潮年龄 17岁：2.2倍绝经年龄 55岁 / 30岁：1/3）* 哺乳情况* 激素替代（相对危险因子1.02 1.35）* 避孕药的使用？2. 遗传因素：* 一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 3）* P53，BRCA 1-2突变3. 乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生4. 生活方式及饮食习惯:* 移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别* 肥胖：脂肪组织中的雌激素增加5. 电离辐射：斗蓬野照射后19971997年年UICC TNM U

3、ICC TNM 分期分期T0 原发癌未触及；Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径 2cm T2 肿瘤最大径 2cm，但 5cm T3 肿瘤最大径 5cm T4 肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（T4b）、同时侵犯胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（T4d）N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连 N3 同侧内乳淋巴结转移M0 未发现远地转移 M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）乳乳 腺腺 癌癌 的的 诊诊 断断局部肿瘤诊断：临床体检（月经来潮后第9 11天）乳腺X线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的

4、准确率在80% - 85%热图像检查：准确性不高。组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查远地转移诊断：临床体检实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3对侧乳腺X线摄影胸部X线摄影腹部B超检查全身骨骼ECT检查。医学界对乳腺癌的认识医学界对乳腺癌的认识Halsted：乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除Fisher：乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复发率，而化疗可提高长期生存率目前观点：乳腺癌在大

5、多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。影响乳腺癌愈后的因素影响乳腺癌愈后的因素1. 肿瘤大小2. 腋窝淋巴结转移数量3. 肿瘤组织学分级（SBR）4. 患者年龄5. 肿瘤组织激素受体（ER、PR）6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、Ki-67或PCNA表达7. EGFR、c-erbB2表达当前国际上乳腺癌的治疗原则当前国际上乳腺癌的治疗原则小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除 + 腋窝淋巴结清扫辅助放化疗 +/- 三苯氧胺治疗大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤：改良根治术 + 辅助放化疗 +/- 三

6、苯氧胺治疗炎性肿瘤：化疗 改良根治术 辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用T：切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义*随机分组研究证明：改良根治术与根治术比，长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。手术方式不改变预后。保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果病例数分 期局部复发率（%） 保乳治疗 根治术生存率（%） 保乳治疗 根治术随访时间 （年）NSABP B06 MilanNCIEORTCIGRDBCG121970

7、123186817990412 87 416 620 129 145 663 5965 6577 7565 6673 6579 8215181010156I IIII III IIII - II试 验放疗在乳腺癌综合治疗中的作用放疗在乳腺癌综合治疗中的作用放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用* 国际上6项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不改变长期生存率，但可将局部复发率降低 63%-89%辅助化疗并不能显著降低局部复发率* 最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加

8、三苯氧胺治疗组的二倍以上因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，生产后再行放疗4. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征1. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于

9、乳腺体积较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征4. 大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布1. 腋窝淋巴结有转移2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕， 但不影响疗效， 是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定3. 乳腺癌家族史4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征不应成为拒绝保乳综合治疗的理由不应成为拒绝保乳综合治疗的理由影响保乳综合治疗后局部复发的因素影响保乳综合治疗后局部复发的因素1. 手术切缘情况：切缘距肿瘤近（1 mm）对复发率的影响目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发现： 切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；

10、 切缘阳性乳腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘 3个低倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而广泛性切缘阳性的复发率则为27%2. 导管内癌成分：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很广泛时应行全乳腺切除3. 瘤床补加放疗剂量：见后面幻灯片4. 辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实了保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部控制率的效果5. 放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则远地复发率明显升高。但最近于中位随

11、访135个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对有淋巴结转移患者的B-15及 B-16两项研究并未发现术后12周内再放疗会显著增加局部复发率6. 年龄：小于45岁患者局部复发率高保保 乳乳 术术 后后 辅辅 助助 放放 疗疗* 淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）45 Gy以 4-6 MV X (g)线照射腋窝-锁骨上区以 X-电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间隙）* 乳腺 45 - 50 Gy + 瘤床补量 10 - 16 GyRomestaing等1024例研究报告保乳术后全乳腺放疗50 Gy之后瘤床电子线补量 10 Gy五年局部复发率为 3.6%，而未补量组则

12、为 4.5%（p=0.044） EORTC 最新5318例随机分组研究发现乳腺 50 Gy 之后瘤床补量16 Gy与不补量患者5年局部复发率分别为 4.3% 和7.3%（p1cm直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group涉及 30,000名患者的69项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet, 352:930, 1998）：辅助化疗在年轻、ER-的患者效果最明显 辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用* 1 cm (ER+)* 第二乳腺癌发生可能性大乳腺癌综合治疗中的新进展乳腺癌综合

13、治疗中的新进展HER 2 嵌合型单克隆抗体：* HER 2 在25%-30%乳腺癌超量表达，为不良愈后因* Herceptin 与放疗及某些化疗药物（铂类）有协同作用，与ADM、CPM、MTX等有相加作用* III期临床试验（469例转移性乳腺癌）：化疗 + Herceptin 单纯化疗有效率32%50%中位有效4.6月7.4月 持续时间1年死亡率33%22%中位存活时间20.3月25.1月化疗 + Herceptin组与单纯化疗组比较：* 将死亡危险降低 20%* 最大的副作用为心脏毒性： Herceptin + ADM / Epi-ADM + CPM27%Herceptin + ADM /

14、 Epi-ADM / CPM13%Herceptin + Paclitaxol1%乳腺导管内癌乳腺导管内癌( (DCIS)DCIS)的治疗的治疗* 发生率：占全部乳腺癌的1%5%* 腋窝淋巴结转移率： T 5.5 cm40% 50%DCISDCIS乳腺切除的指征乳腺切除的指征1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化1. 2. 放疗禁忌症3. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存保留，乳腺后美观效果不理想4. 尽量减小浸润性癌的复发率放疗在放疗在DCISDCIS治疗中的作用（前瞻性治疗中的作用（前瞻性 随机分组临床研究结果）随机分组临床研究结果）病例数同侧乳腺复发率（%） 手术 手术+放疗随访时间 （年）NSABP B17 EORTC8141085331 1316 985试 验P0.00010.005TAMTAM在在DCISDCIS治疗中的作用（前瞻性治疗中的作用（前瞻性 随机分组临床研究结果）随机分组临床研究结果）病例数同侧乳腺复发率（%） 手术+放疗 手术+放疗+TAM随访时间 （年）NSABP B24 180413.4 8.25试 验P0.0009降低同侧乳腺复发率（%） /=50岁 38 22降低同侧乳腺复发率（%） 切缘(+) 切缘(-) 44 22