直肠癌手术并发症及处理

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1、直肠癌手术并发症及处理 术中和术后出血 脏器损伤 吻合口瘘及狭窄 术后小肠梗阻 肠造口并发症 尿潴留及性功能障碍一、术中和术后出血 直肠癌根治术发生大出血可见于二种情况 ，手术时主要由损伤骶前静脉丛所致，术 后则可发生会阴部创口大出血。（一）、骶前静脉丛出血 骶前静脉丛血管丰富，并紧密附着于骶骨 骨膜，与骶骨内之椎静脉系统相通，一旦 损伤，血液由椎静脉溢出，故出血迅速， 且出血不易自止，可危及生命。临床报道 直肠癌手术骶前出血率多为2%-4%左右。 骶前静脉丛损伤的原因主要有以下几种因 素： 1、术者对盆腔筋膜的解剖关系不熟悉，分 离直肠后壁里层次过深，损伤骶前筋膜及 其下方骶前静脉丛所致。

2、2、因肿瘤向直肠后壁浸润，累及该筋膜和 骶前静脉丛，此时强行切除肿瘤即可损伤 该静脉丛。3、操作粗暴，盲目钝性分离直肠后间隙， 当手指遇到阻力时仍强力分离致出血。 4、会阴部切除时，过深的沿尾、骶骨面向 上分离，致使掀起了骶前筋膜，进而撕裂 骶前静脉及骶椎椎体静脉。 5、骶前操作时，血管钳或缝针损伤骶前静 脉，或将近侧乙状结肠经骶前拖出时，有 时用纱布擦血时过于粗暴，损伤骶前静脉 。处理1、切忌盲目地钳夹或强行缝扎，非常容易引起骶 前更广泛的撕裂，造成难以挽回的局面。 2、轻微的较小出血可作热盐水纱布压迫止血，常 能达到止血的目的。 3、如果出血明显，就立刻以一可二指正确地压迫 出血点，如果压

3、迫止血满意，应迅速切除肛直 肠标本，惊人理暴露盆腔，采取止血措施。如 果压迫止血不满意，同时标本又一时无法切下 ，可用热盐水纱布填塞骶前，中止手术，进行 四舍五入因的抗休克治疗，待病情稳定后再行 手术切除。（二）、术后出血 直肠癌术后腹腔出血少见，出血主要发生 于会阴部创口，但并不多见。术后出血常 和手术时曾损伤骶前静脉，术中低血压使 出血不明显，而术后血压正常时发生出血 ，或结扎线脱落，手术时过分依赖电凝止 血，如有些小动脉当时可以止血，以后凝 块脱落出血等因素能关。二、脏器损伤：主要包括输尿管，膀胱、尿 道的损伤。（一）输尿管损伤 输尿管损伤是直肠癌根治术时最容易损伤 的脏器，其发生率平均

4、为3.7%（0.7%- 5.7%）。单侧输尿管损伤者因症状轻微或 缺如而不易发现，因此术后如常规行静脉 肾盂造影检查，则其发生率肯定更高。 输尿管损伤的发生与术者的解剖知识、手 术经验、肿瘤的范围及手术类型有关。易 于损伤输尿管的情况如下： 1、在游离乙状结肠，剪开侧腹膜时，可以 误伤输尿管。 2、分离直肠膀胱窝或直肠子宫窝附近、输 尿管和输精管交叉里昂的损伤输尿管。 3、切断直肠侧韧带和分离直肠上血管时是 最易造成输尿管损伤的部位。4、癌肿浸润、甚至包裹输尿管，在分离肿瘤时未 注意到而误伤，或者为根治肿瘤不得不一并切 除，或虽将肿瘤与输尿管分开，然而输尿管的 血液供应严重损伤。 5、若腹部组

5、医师游离直肠不彻底，未达提肛肌平 面，会阴组医师在分离直肠、进入盆腔时可将 输尿管拉入手术野而误伤。6、左侧输尿管腰段与肠系膜下动脉根部紧贴，在 结扎肠系膜下血管时，如不注意，极易误将输 尿管与血管一并结扎和断离。处理 一旦发现输尿管损伤应立即处理，发现越早 ，处理越早，效果也就越好，给病人带来的损 害也就越轻。具体处理方法应视损伤机制而定 。 因结扎引塌的损伤，首先就解除结扎结， 然后检查被结扎部位组织是否健全，一般如术 中立即发现，结扎解除后不会产生严重后果， 反之如术后才发现两者凸显，则视再次手术时 间，应注意局部有无瘢痕狭窄，狭窄者应做 输尿管成型术。 输尿管被切开周径1/2周或完全断

6、裂而 无缺损者，间断缝合后需留置内支撑导管 。（二）、膀胱及尿道损伤 直肠癌根治术中膀胱及尿道损伤的发 生率低于5%，且易发生于肿瘤浸润广泛 、解剖困难者，尤其是直肠前壁肿瘤的患 者了。1、膀胱损伤及其处理膀胱损伤主要发生于膀胱后壁，当直肠 前壁的癌肿和膀胱粘连紧密而强行剥离时 最容易损伤。膀胱撕裂后即见有尿液流出 ，多数能于术中及时发现。以可吸收结线 二层缝合，修补膀胱后壁，留置导尿管10 -14天，术后会阴部创口引流可能仍有少 许漏尿，延长导尿管留置时间即可，不必 特殊处理，多数能自愈。 膀胱损伤术中未发现，术后再发现者，膀 胱镜检查可看到膀胱裂口，但仍应行输尿 管逆行插管造影，以排除同时

7、排除输尿管 损伤。若引流通畅，侧做耻骨上膀胱造瘘 即可，数周后多数患者可自愈。 2、尿道损伤及处理尿道损伤主要发生于男性患者，损伤 部位多见于尿道膜部和前列腺附近，常在 会阴部手术分离直肠前壁时损伤。术中发 现尿道内的悄尿管外露，即表示尿道已受 损，可吸收线缝合修补，然后留置导尿管 保持二周可愈合。三、吻合口瘘及狭窄（一）、吻合口瘘的原因吻合口瘘是直肠癌前切除术后最主要 的并发症，处理不当可致命。吻合口瘘的 原因较多，常常并非由单一因素造成。1、血供障碍 良好的血供是保证吻合 口愈合的必要条件，如果贵人多忘事口缺 血，必然影响其正常愈合，发生吻合口缺 血的情况有二：其一是手术时误将血供不佳的肠

8、断端进行 吻合；其二是直肠血供有其解剖上的特点，即直 肠上动脉最后发出两支终末血管在直肠系 膜二侧供应直肠，其一为长支，供应肠系 膜缘1/3肠壁，另一支为短支，供应对系 膜侧2/3肠壁，并发现一小支供应肠脂垂 。在这两支终末血管间并无交通，技术损 伤任何一支都可能影响一部分肠壁血供。2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要 原因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上 的一大特点是缺乏浆膜层的保护，因而对 张力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更 易发生吻合口瘘的一大因素。造成吻合口 张力的原因有二： 其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合 ；其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪 汁自上流下，积聚在直肠内牵拉吻

9、合口， 对吻合口产生张力。 3、操作技术上的误差是导致吻合口瘘最 主要 的因素。在应用吻合器进行吻合时如 果荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过 大，可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻 合器收紧时中心偏位均可造成吻合不满意 ，形成吻合口瘘。 4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中是 造成吻合口瘘的一个可能因素，尤其是在 低位吻合术的病员中，为此术后宜留置引 流管以保持盆腔内无积液或积血，如用负 压吸引压力不宜过高，引流管的侧孔也不 宜过大，以肠壁组织吸入后拔管时反而引 进损伤。 5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合口瘘的 危险因素。 6、全身状态和糖尿病患者的全身状态与吻合口愈合有较大 关系，如贫血，低蛋白

10、血症，高龄，特别 是糖尿病对吻合口影响极大，如术前未能 诊断，合理处理，非常容易形成吻合口瘘 。（二）、吻合口瘘的处理主要措施：禁食、支持、抗感染、引流： 一旦发现吻合口瘘应立即禁食；支持治疗 是吻合口瘘愈合非常重要的方面，主要通过肠 道外营养方式，当吻合口瘘明显局限并稳定后 可口服糖水，盐水，减少补液量；抗感染在吻 合口瘘愈合早期非常重要，多需应用广抗生素 和抗厌氧菌药物，当瘘局限以后，如体温正常 不高，血白细胞正常，无局部炎症症状，即可 减少或停止抗生素；发现吻合口瘘后，如果是 局限性的，合用盆腔双套管引流最为重要，一 定要保持引流通畅，多数吻合口瘘可经保守治 疗痊愈。对于吻合口瘘口较大，

11、早期吻合口瘘 出液进入腹腔，造成腹膜炎者，需立即剖 腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，团里腹 腔引流管，一般要求引流管要根据污染情 况放置，盆腔，膈下均需放置，最好是双 套管引流，术后便于冲洗，探查时不要试 图修补或切除吻合口，多不能成功，且极 易造成感染扩散，危及生命。横结肠造口 一般于吻合口瘘愈合后3-6个月再手术回 纳。（三）吻合口狭窄 吻合口狭窄是直肠癌前切除术后的另一个 并发症，可分为良性与恶性二大类，恶性 狭窄可能有二：一是复发，二是多原发癌 ，严格地说均不属于手术并发症，这里主 要是指良性狭窄。主要原因如下： 1、吻合器本身管径比较细是一个不容忽 视的因素。 2、术后饮食恢复迟缓，尤

12、其病员及家属 怕手术后听懂坏，部分医师怕过早进普食 会导致吻合口瘘，因而一直进半流质饮食 ，持续维持稀便，吻合口缺乏成形粪便的 自然扩张。3、术后发生吻合口瘘，愈合后瘢痕收缩引 起狭窄。 4、在进行吻合结拢时两断端肠壁周围脂肪 血管组织未清除以致夹在吻合口间，愈合 后瘢痕增生，引进狭窄。 5、超低位吻合术后，吻合口位于肛管内或 肛管的顶端，受到肛管括和内括约肌张力 作用的影响，易引起狭窄。四、 Miles术后小肠梗阻Miles术后发生的机械性肠梗阻，除一 般手术 后肠梗阻的原因（如肠粘连等）外 ，尚有因其手术方式所致的特殊原因：1、盆底腹膜疝或粘连 直肠癌根治术 后盆底公有一层腹膜支持，其下已

13、无组织 充填，受到的张力很大，若缝合不严密， 局部就可以破裂或者发生缝线断裂，可合 盆底腹膜缝合处形成破口，肠襻即可由此 疝入。此外，肠曲也可和盆底腹膜缝合部粘 连成角面产生梗阻，这种粘连多见于缝合 处的上端，其原因可能由于重力所致肠襻 与盆底持久接触，腹膜缝合过多以致局部 缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及结扎缝线时 线头过长等因素有关。 2、回肠末端牵扯成角 距回盲部约15-20cm处的回肠末端和 腹膜间常有一天然的粘连束带，一般情况 下并不显著，但有Miles术缝合腹膜时， 就须游离部分盆腔腹膜，若张力过大时， 就可将该束带向下达拉，合局部肠襻扭曲 成角发生梗阻。 3、造口外侧结肠旁沟疝乙状结肠

14、造口术后，左下腹即遗留一 孔隙，范龙佩我界为乙状结肠，外界为侧 腹壁，后侧为髂腰肌，如手术时未缝闭该 孔隙，则术后肠曲可以疝入而发生内疝。Miles术后小肠梗阻的处理本症发展到绞窄性肠梗阻的时间较一 般肠梗阻为迟。因此在发病后短期内可先 采用非手术治疗，予以胃肠减压，维持水 电解质平衡及支持治疗。诊断一经明确，且非手术治疗无效者 即应手术治疗，手术时应根据具体情况施 行粘连松解，束带切断，回纳内疝，闭合 结肠旁沟之裂隙以及修补盆底腹膜缺损， 若缺损过大可广泛游离两侧腹膜，或用补 片修补。对晚期发生的肠梗阻，不能和癌肿转 移鉴别者，也应及时剖腹探查。误诊为癌 肿转移而延误手术，往往是造成晚期梗阻

15、 患者死亡的原因。五、结肠造口并发症1、结肠造口缺血坏死 最严重的并发症之一，原因如下，其 一结肠边缘血管被 结扎或断端周围脂肪血 管被 清除过多而致缺血，其二造口结肠过 短，拉出时有张力，以致引起造口边缘血 供障碍，其三造口爱屋及肠段拉出腹壁时 发生扭转，最后导致共障碍，其四造口的 皮肤现粘膜缝合过密，引起造口边缘缺血 。 2、结肠造口回缩或内陷是一个较为严重的并发症，原因如下 ：其一是拉出造口的结肠肠段较短有张力 ，以致发生回缩和内陷发，其二是继发于 轻、中度结肠缺血坏死后，造口平面缝线 滑脱，肠段回缩，回缩范围小，愈合后变 为内陷。如回缩肠段回纳到腹腔同侧可引 起腹膜炎，这是非常严重的并发症。 3、结肠造口狭窄原因：手术皮肤切口太小，术后早期 即表现出来；由于造口周围感染、炎性肉 芽组织增生，纤维化后瘢痕挛缩，故造口 狭窄多出现较晚，并逐渐加重。 4、结肠造口出血 5、结肠造口感染 6、结肠造口脱垂 7、结肠造口旁疝 8、结肠造口旁沟疝六、尿潴留及性功能障碍考虑与手术造成盆腔神经损伤有关。